SURAT PERNYATAAN

PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH (SPORADIK)

Yang bertanda tangan dibawah ini:

UDAN.S, Tempat/Tgl Lahir, Bandung, 7 Maret 1950, Jenis Kelamin Laki-laki, Pekerjaan
Buruh Harian Lepas, Alamat Kp. Nenggeng RT/RW 003/010 Desa Citaman Kecamatan
Nagreg Kab. Bandung

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya serta dengan itikad baik bahwa saya
mengusai/memiliki sebidang tanah yang terletak di :
Blok/Kohir/Persil : CITIIS DUSUN I/2427/29 D.IV
NOP : 32.06.410.005.001-0123.0
Desa/Kelurahan : Ciherang
Kecamatan : Nagreg
Kabupaten : Bandung
Luas (m2) : 8000 m2
Status Tanah : Tanah Milik Adat
Dipergunakan untuk : Perkebunan
Batas-batas tanah:
Sebelah Utara :
Sebelah Timur :
Sebelah Selatan :
Sebelah Barat :
Bahwa bidang tanah tersebut saya kuasai sampai ini saya kuasai terus menerus, tidak
dijadikan/menjadi jaminan sesuatu hutang dan tidak dalam sengketa.
surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab baik
secara perdata maupun pidana, apabila dikemudian hari terdapat unsur-unsur yang tidak
dibenarkan dalam pernyataan ini maka segala akibat yang timbul menjadi tanggung jawab
saya dan bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan serta tidak
akan melibatkan pihak lain dan saya bersedia sertipikat yang saya terima dibatalkan oleh
pejabat yang berwenang.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan disaksikan oleh:
1. Nama :
Umur :
 Pekerjaan :
Alamat :

2. Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Saksi-saksi : Bandung, 28 Desember 2022

1. Yang Membuat Pernyataan,
(…………….)

2
(…………….)
UDAN.S