SURAT PERNYATAAN / PENGAKUAN

Nomor : 586/

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUCHAMMAD ALDY HERIANSYAH SIREGAR
NIK : 1271103012940002
Umur : 25 Tahun
Bangsa / Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat/ T.Tingal : Jl Medan Area Selatan Gg. Pisang No 415 Medan

Memberikan Pernyataan / Pengakuan bahwa sesungguhnya saya ada memiliki sebidang tanah dan
bangunan yang terletak :
Lingkungan : II ( Dua )
Kelurahan : Sukaramai - 1
Kecamatan : Medan Area
Kota : Medan
Luas :± 473 M2 (Empat Ratus Tujuh Puluh Tiga Meter Persegi)
Penggunaan Tanah : Rumah Tinggal
Asal Usul Tanah : Sudah dimiliki, dikuasai, dan diusahai sejak turun temurun

Batas – batas tanah tersebut adalah sebagai berikut :

Sebelah Utara berbatasan dengan : Jalan Gg. Pisang / Gg. H. Dollah
Sebelah Selatan berbatasan dengan : Tanah H. Makmur Harahap
Sebelah Timur berbatasan dengan : Tanah Effendi Mahmud
Sebelah Barat berbatasan dengan : Mesjid Yayasan Al Ikhlas Taqwa

Bahwa saya menjamin untuk tidak ada silang sengketa baik pemiliknya, luasnya, maupun
batas – batasnya dengan pihak lain, tidak dalam keadaan diagunkan menjadi jaminan hutang dan tidak
merupakan harta warisan yang belum dibagi.
Saya bertanggung jawab dituntut sesuai Peraturan perundangan yang berlaku dan
menanggung sepenuhnya segala akibat yang timbul apabila dikemudian hari ternyata Pernyataan /
pengakuan saya ini tidak benar sehingga timbul terjadinya sengketa.
 Demikian Surat Pernyataan / Pengakuan ini saya perbuat dengan sebenarnya dalam
pikiran waras tanpa paksaan dari sesuatu Pihak dihadapan Kepala Kelurahan Sukaramai I untuk dapat
dipergunakan seperlunya :

Medan, 2 September 2020

Yang membuat Pernyataan / Pengakuan

MUCHAMMAD ALDY HERIANSYAH SIREGAR

KAMI PARA SAKSI – SAKSI

1. ENDANG (……………………………) Kepala Lingkungan II

2. H. MAKMUR HARAHAP (……………………………) Teman Sebatas
3. EFFENDI MAHMUD (……………………………) Teman Sebatas

Diketahui Oleh :
KEPALA KELURAHAN SUKARAMAI I
KECAMATAN MEDAN AREA

HASAN S. DONGORAN,S.Sos,M.AP
PENATA TK. I
NIP : 19731221 199303 1 001
 SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUCHAMMAD ALDY HERIANSYAH SIREGAR

NIK : 1271103012940002
Umur : 25 Tahun
Bangsa / Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat / T. Tinggal : Jl Medan Area Selatan Gg. Pisang No 415 Medan

Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya dan berani diangkat sumpah janji sesuai dengan
agama dan kepercayaan kami, bahwa kami dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah dan
bangunan yang terletak :

Lingkungan : II ( Dua )
Kelurahan : Sukaramai I
Kecamatan : Medan Area
Kota : Medan
Luas : ±473 M2 ( Empat Ratus Tujuh Puluh Tiga Meter Persegi )
Dipergunakan : Rumah Tinggal

Adapun batas – batas tanah tersebut adalah :

Sebelah Utara berbatasan dengan : Tanah Jalan Gg. Pisang / Gg. H. Dollah
Sebelah Selatan berbatasan dengan : Tanah H. Makmur Harahap
Sebelah Timur berbatasan dengan : Tanah Effendi Mahmud
Sebelah Barat berbatasan dengan : Tanah Mesjid Yayasan Al Ikhlas Taqwa

Bersama ini saya menyatakan dengan sebenarnya / sesungguhnya bahwa :

1. Tanah tersebut susah dikuasai, dimiliki, diusahai secara fisik sejak Tahun 1968 sampai dengan
saat ini secara turun temurun dan belum pernah dimohonkan / diterbitkan Sertipikat baik dari
saya sendiri maupun Pihak lain.
2. Bahwa tanah tersebut bukan merupakan harta warisan yang belum terbagi atau Tanah warisan.
3. Bahwa tanah tersebut tidak sedang dijadikan jaminan hutang baik di perbankan/Perum Pegadaian
maupun pada perorangan.
4. Bahwa penguasaan saya atas tanah tersebut tidak pernah diganggu gugat atau tidak ada sengketa
dengan siapapun maupun Pihak Lain.
5. Bahwa diatas tanah yang saya mohonkan untuk penerbitan Surat Keterangan Tanah ini telah
dipasang pagar batas permanent dan telah mendapat persetujuan Pemilik tanah yang berbatasan
langsung.
 6. Bahwa surat – surat yang kami lampirkan dijamin kebenarannya (bukan palsu) dan apa yang
sudah kami tanda tangani tidak akan kami cabut kembali.
7. Perlu kami nyatakan bahwa tanah tersebut belum pernah diusulkan ke Instansi manapun dan tidak
ada lagi surat/ Alas Hak yang lain selain dari pada surat / Alas Hak yang kami ajukan/ kami
mohonkan kepada Kelurahan Sukaramai I maupun Kecamatan Medan Area.

Adapun dikemudian hari ternyata Pernyataan ini tidak sesuai atau ada Tuntutan dari Pihak Lain, saya
bertanggung jawab sepenuhnya secara Pribadi dihadapan Pengadilan Negeri baik secara Perdata, Pidana
maupun Tata Usaha Negara dan tidak akan melibatkan Instansi yang berwenang khususnya Pemerintah
Kelurahan Sukaramai I dan Pemerintah Kecamatan Medan Area.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan disaksikan jiran tetangga yang
berbatasan serta mengetahui tanah tersebut yaitu :

1. Endang / Kepala Lingkungan II (………………………….)

2. KAKAK (………………………….)
3. HOIHIBIIP (………………………….)

Nomor : 590/ /SK-I/IX/2020

Tanggal: 4 September 2020
Diketahui Oleh :
KEPALA KELURAHAN SUKARAMAI I
KECAMATAN MEDAN AREA

HASRUN S.DONGORAN,S.Sos,M.AP
PENATA TK. I
NIP : 19731221 199303 1 001
 SURAT KETERANGAN TANAH
Nomor : 593/ /SK/SK-I/IX/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Kelurahan Sukaramai I Kecamatan Medan Area Kota
Medan Provinsi Sumatera Utara dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : MUCHAMMAD ALDY HERIANSYAH SIREGAR

NIK : 127110301219940002
Umur : 25 Tahun
Bangsa / Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat / T.Tinggal : Jl Medan Area Selatan Gg.Pisang No 415 Medan.

1. Benar nama tersebut diatas ada memiliki / menguasai / mengusahai sebidang tanah dan
bangunan yang terletak di :

Lingkungan : II ( Dua )
Kelurahan : Sukaramai I
Kecamatan : Medan Area
Kota : Medan
Provinsi : Sumatera Utara

2. Tanah tersebut seluas kurang lebih = ±473 M² (Empat Ratus Tujuh Puluh Tiga Meter Persegi)

3. Adapun batas – batas Tanah tersebut diatas adalah sebagai berikut :

Sebelah Utara dengan : Jalan Gg. Pisang / Gg. H. Dollah
Sebelah Selatan dengan :
Sebelah Timur dengan :
Sebelah Barat dengan : Mesjid Yayasan Al Ikhlas Taqwa

SKET/ GAMBAR LOKASI TERLAMPIR

4. Bahwa diatas tanah tersebut terdapat bangunan rumah sebanyak 3 (tiga) unit dan kamar kos
sebanyak 4 (empat) unit.
5. Tanah dan bangunan tersebut dipergunakan sebagai bidang usaha yang disewakan.
6. Tanah dan bangunan tersebut diatas beserta segala isinya telah dimiliki / dikuasai / diusahai
sejak tahun 1968 secara turun temurun dan terus menerus dengan tidak terputus hingga saat ini.
7. Surat Keterangan ini diperbuat berdasarkan :
a. Surat Pernyataan Pengakuan yang bersangkutan Tgl. 4 September 2020
b. Surat Pernyataan Penguasaan Fisik Bidang Tanah Sporadik Tgl. 4 September 2020
8. Selanjutnya kami terangkan bahwa tanah dan segala isinya dan segala apa yang terdapat
diatasnya sepanjang kami ketahui tidak ada Silang Sengketa dengan Pihak manapun baik
mengenai Pemiliknya Luasnya maupun batas - batasnya serta tidak dalam Agunan dan
diborohkan kepada Pihak manapun juga, dengan kata lain bebas dari segala
Agunan/Sitaan/Tuntutan/Gugatan Pihak manapun.
9. Bahwa pada setiap sudut lahan tersebut telah dibuat pagar batas yang bersangkutan dengan
disetujui oleh teman sebatas.
10. Surat Keterangan ini diperbuat untuk melengkapi persyaratan guna mendapatkan sesuatu
Alas Hak atas Tanah dan segala isinya kepada Pihak Badan Pertanahan Nasional Kota Medan di
Medan
11. Demikianlah Surat Keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya dan apabila nantinya
terdapat kekeliruan didalamnya akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Keterangan tersebut diatas memang Medan, 4 September 2020

Benar sesuai dengan tanah yang KEPALA KELURAHAN SUKARAMAI I
saya miliki/kuasai/usahai KECAMATAN MEDAN AREA

MUCHAMMAD ALDY HERIANSYAH SIREGAR HASRUN S.DONGORAN,S.Sos,M.AP

PENATA TK. I
NIP : 19731221 199303 1 001

Saksi – Saksi Teman Sebatas

1. ( Endang ) Kepala Lingkungan II (………………………..)
2. (SASASASASA) Teman sebatas (………………………..)
3. (sasaasaasasassa) Teman sebatas (………………………..)
4. (Teguh Jaya) Pegawai Kecamatan (………………………..)

Didaftar Nomor : 593/484 /MA/IX/2020

Tanggal :

MENGETAHUI OLEH :
CAMAT MEDAN AREA

HENDRA ASMILAN,S.IP,M.AP
NIP : 19701127 1985032035
 SKET / GAMBAR LOKASI TANAH

Terletak di Lingkungan : II ( Dua )

Kelurahan : Sukaramai I
Kecamatan : Medan Area
Kota : Medan
Luas : ± 473 M²

U Jalan Gg. Pisang / Gg. H. Dollah

25M

Mesjid Al Ikhlas Taqwa

19M
19M

25M

Tanda batas dengan ukuran pada sket tersebut Diukur Oleh :

Diatas tidak ada silang sengketa dengan kami
Teman sebatas
1. Endang / Kepala Lingkungan II (…………………..)
2. DNWJBDJWBDJW (…………………..)
3. NBJKBJBJJBDJW (………………......) Muchammad Aldy Heriansyah Siregar

Diketahui / Disaksikan Oleh :

KEPALA KELURAHAN SUKARAMAI I
KECAMATAN MEDAN AREA

HASRUN S.DONGORAN,S.Sos,M.AP
PENATA TK.I
NIP : 19731221 199303 1 001