BERITA ACARA

Pada hari ini ................................................... tanggal ................................. tahun................ telah

datang menghadap Pejabat Pembuat Akta Tanah Sementara ( PPATS ) di Kantor Kecamatan Karang
Tengah kota Tangerang :
I. Nama : DEVRIZAL
Umur : Jakarta, 27-09-1971
Kewarganegaraan : Indonesia
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Bakti/93 Rt. 004/005 Kelurahan Karang Timur Kecamatan
Karang Tengah Kota Tangerang
( selanjutnya disebut pihak I / Selaku Penjual ) yang telah mendapat persetujuan dari istri /suami )
II. Nama : FIRZA
Umur : Jakarta, 07-08-1976
Kewarganegaraan : Indonesia
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Pondok Serut No.27 Rt. 001/002 Kelurahan Pondok Kacang
Barat Kecamatan Pondok Aren Tangerang Selatan

( selanjutnya disebut pihak II / Selaku Pembeli ) yang telah mendapat persetujuan dari istri /suami )
Untuk membuat /menanda tangani transaksi Akta Jual Beli No. 86/2004, / Girik C No: 502 ,
,Persil No. 55 ,Klas D.I adapun tanah yang di jual luas : 80 M2 dengan harga Rp :
…………………………............... (.................................................................................................... )
.Tanah tersebut pada saat ini tidak dalam keadaan sengketa dan tidak dijadikan jaminan utang piutang
dan tidak pernah diperjual belikan kepada pihak lain.
Jika kemudian hari tanah tersebut ternyata terjadi sengketa atau gugatan dari pihak lain kami pihak I
dan II bertanggung jawab sebagaimana mestinya.
Demikian berita acara ini kami buat dengan sebenarnya dan ditanda tangani para pihak lain.

Dicatat dalam Register Pihak II Pihak I

Lurah Karang Timur

ASHARI HERMAWAN,S.IP.MM FIRZA DEVRIZAL

Saksi

Sekretaris Kelurahan
Telah diperiksa
Pejabat Pembuat Akta Tanah Sementara
Kecamatan Karang Tengah

Drs.AGUS
Saksi
H. MALKAN,S.IP., M.A.P
Nip. 197205052008011010

1
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DEVRIZAL
Umur : Jakarta, 27-09-1971
Kewarganegaraan : Indonesia
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Bakti/93 Rt. 004/005 Kelurahan Karang Timur Kecamatan
Karang Tengah Kota Tangerang

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya berdasarkan keterangan yang bersangkutan dan data fisik
tanah yang dikuasai bahwa tanah yang terletak diKelurahan Karang Timur Kecamatan Karang Tengah
Kota Tangerang tercatat dalam Akta Jual Beli No. 86/2004 ,Girik C No. 502 , Persil Klas 55 .D.I adapun
tanah yang di jual seluas : 80 M2 dengan batas-batas :

Utara : berbatasan dengan tanah milik : Boes

Timur : berbatasan dengan tanah milik : Sunardi
Selatan : berbatasan dengan tanah milik: Jalan
Barat : berbatasan dengan tanah milik: Sama

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SYAMSIMAR (ALM)
Umur :
Kewarganegaraan :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

1.Tanah tersebut tidak dalam keadaan sengketa

2.Tanah tersebut tidak pernah diperjual belikan
3.Tanah tersebut belum disertifikatkan
4. Tanah tersebut tidak dibebani suatu jaminan/Borg.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan kepada yang berkepentingan agar
mengetahuinya.

Karang Timur, 11 Oktober 2022

Lurah Karang Timur Yang menyatakan
Tercatat dalam register
No : 593.21/ - Pem/2022

ASHARI HERMAWAN, S.IP.,MM DEVRIZAL

NIP. 197908192010011004

2
KELURAHAN : KARANG TIMUR
KECAMATAN : KARANG TENGAH
KOTA : TANGERANG

KETERANGAN TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Karang Timur Kecamatan Karang Tengah Kota Tangerang.
Dengan ini menerangkan bahawa berdasarkan keterangan yang bersangkutan dan data fisik tanah
yang dikuasai :

........................................................ “ SYAMSIMAR (Alm) “..................................................................

Tercatat dalam buku C Kelurahan Karang Timur Akta Jual Beli No. 86/2004 / Girik C No. 502 , Persil No.
55 Klas D.I, adapun tanah yang di jual seluas : 80 M2

Persil No. ..........…… 55……………......... D / Klas ............. D.I .. .............. luas ....... 80 ........... M2

Persil No. ........................... ................ D / Klas ......................................... luas ........................ M2

Persil No. ............................................. D / Klas ......................................... luas ....................... .M2

Persil No. .............................................. D / Klas ......................................... luas ........................ M2

Yang pada Klasiran /pecatatan tahun 2005 sebagai MILIK ADAT atas nama Syamsimar (Alm)
adapun mutasi / peraturannya terajadi saat itu sampai dengan hari ini ……………………Tanggal ..............
adalah sebagai berikut :

Bawa tanah tersebut tidak dalam keadaan sengketa dan tidak dijadikan jaminan utang piutang/Borg....

Karang Timur, 11 Oktober 2022

Lurah Karang Timur

Tercatat dalam register
No : 593.21/ -Pem/ 2022

ASHARI HERMAWAN, S.IP,.MM

NIP. 197908192010011004

3
KELURAHAN : KARANG TIMUR
KECAMATAN : KARANG TENGAH
KOTA : TANGERANG

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini kami,Lurah Karang Timur Keacamatan Karang Tengah Kota
Tangerang, menerangkan berdasarkan keterangan yang bersangkutan dan data fisik tanah yang
dikuasai tanah yang diuraikan dalam surat Kohir/kikitir Akta Jual Beli No. 86/2004 / Girik C No. 502,
Persil : 55 Klas SD.I adapun tanah yang di jual seluas : 80 M2 atas Nama : Syamsimar (Alm) yang
terletak di Kelurahan Karang Timur Kecamatan Karang Tengah Kota Tangerang
Bahwa tanah tersebut telah dijual kepada :

Nama : FIRZA
Alamat : Pondok Serut No.27 Rt. 001/002 Kelurahan Pondok Kacang
Barat Kecamatan Pondok Aren Tangerang Selatan

berdasarkan keterangan yang bersangkutan selaku kuasa waris dan data fisik tanah yang dikuasai akta
jual beli tersebut diatas Girik/Kikitir Akta Jual Beli No. 86/2004 / Girik No: 502 , Persil 55 Klas D.I
adapun tanah yang di jual seluas : 80 M2 telah diajukan mutasi girik keatas nama Pembeli yaitu :

Nama : FIRZA
Alamat : Pondok Serut No.27 Rt. 001/002 Kelurahan Pondok Kacang
Barat Kecamatan Pondok Aren Tangerang selatan

Demikian agar menjadi maklum

Karang Timur, 11 Oktober 2022

Lurah Karang Timur
Tercatat dalam register
No : 593.21/ -Pem/ 2022

ASHARI HERMAWAN, S.IP.,MM

NIP. 197908192010011004

4
 SURAT PERNYATAAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DEVRIZAL
Umur : Jakarta, 27-09-1971
Kewarganegaraan : Indonesia
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Bakti/93 Rt. 004/005 Kelurahan Karang Timur Kecamatan
Karang Tengah Kota Tangerang
Dengan ini menyatakan berdasarkan keterangan yang bersangkutan dan data fisik tanah yang
dikuasai tanah saya dengan bukti kepemilikan berupa Akta Jual Beli No. 86/2004 Girik C No. 502
,Persil : 55 Kelas: D.I , adapun tanah yang di jual seluas : 80 M2 yang terletak di Kelurahan Karang
Timur Kecamatan Karang Tengah Kota Tangerang.

BELUM ADA SERTIFIKATNYA

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Karang Timur, 11 Oktober 2022

Yang membuat pernyataan

DEVRIZAL

5
KELURAHAN : KARANG TIMUR
KECAMATAN : KARANG TENGAH
KOTA : TANGERANG

SURAT KETERANGAN

( Berdasarkan pasal 3 Peraturan Mentri Pertanian dan Agraria No. 2/1962 )

Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Karang Timur Kecamatan Karang Tengah Kota Tangerang
,bersama ini menerangkan :

1. berdasarkan keterangan yang bersangkutan dan data fisik tanah yang dikuasai Tanah yang
diuraikan dalam surat Keterangan iuran Pembangunan Daerah Tingkat II ( Kohir/ Kikitir )/Akta Jual
Beli No. 86/2004 / Girik C No. 502 , Persil No. 55 Klas D.I, adapun tanah yang di jual seluas : 80
M2, terletak di Kelurahan Karang Timur Kecamatan Karang Tengah Kota Tangerang.dengan batas-
batas sebagai berikut :
Utara : berbatasan dengan tanah milik : Boes
Timur : berbatasan dengan tanah milik : Sunardi
Selatan : berbatasan dengan tanah milik: Jalan
Barat : berbatasan dengan tanah milik: Sama
Berdasarkan surat yang ada yaitu :
Surat Ketetapan iuran Pembangunan daerah ( Kikitir ) Akta Jual Beli No. 86/2004 / Girik C No. 502,
Persil No. 55 Klas D.I adapun tanah yang di jual seluas : 80 M2 Tanah tersebut adalah Kepunyaan :
Nama : SYAMSIMAR (Alm)
Umur :
Kewarganegaraan :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

Tanah tersebut sampai saat ini masih tetap atas namanya dan tidak menjadi perselisihan dengan
pihak lain baik mengenai haknya maupun batas batasnya.
Tanah tersebut merupakan tanah Pertanian/Perumahan dan hingga sekarang belum mempunyai
Sertifikat/Sertifikat sementara.

Demikian keterangan ini dibuat dan diberikan untuk memenuhi bunyi pasal 18.25.26.27. ayat 1
Peraturan Pemerintah Nomor : 10/1961

Karang Timur, 11 Oktober 2022

Lurah Karang Timur
Tercatat dalam register
No : 593.21/ -Pem/ 2022

ASHARI HERMAWAN, SIP.,MM

Nip. 197908192010011004

6
KELURAHAN : KARANG TIMUR
KECAMATAN : KARANG TENGAH
KOTA : TANGERANG

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini kami,Lurah Karang Timur Keacamatan Karang Tengah Kota
Tangerang,menerangkan berdasarkan keterangan yang bersangkutan dan data fisik tanah yang
dikuasai tanah yang diuraikan dalam surat Kohir/ Akte Jual Beli / Girik No. , C 502 , Persil 55 , Klas
D.I ,AJB 86/2004 adapun tanah yang di jual seluas : 80 M2 atas Nama : Syamsimar (Alm) yang
terletak di Kelurahan Karang Timur Kecamatan Karang Tengah Kota Tangerang

Adalah benar bekas milik adat dan tanah tersebut pada :

Nama : SYAMSIMAR (Alm)
Umur :
Kewarganegaraan :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan batas batas sbb :

Utara : berbatasan dengan tanah milik : Boes
Timur : berbatasan dengan tanah milik : Sunardi
Selatan : berbatasan dengan tanah milik: Jalan
Barat : berbatasan dengan tanah milik: Sama
Tanah tersebut tidak dalam keadaan sengketa

1 Tanah tersebut tidak dalam keadaan sengketa

2 Tanah tersebut tidak pernah diperjual belikan
3 Tanah tersebut tidak pernah disertifikatkan
4 Tanah tersebut tidak dibebani suatu jaminan/Borg

Karang Timur, 11 Oktober 2022

Lurah Karang Timur
Tercatat dalam register
No : 593.21/ - Pem/ 2022

ASHARI HERMAWAN, S.IP.,MM

NIP. 197908192010011004

7
 SURAT PERSETUJUAN SUAMI/ISTRI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SULASTRI

Tempat/Tgl.Lahir : Wonogiri, 22-11-1972

Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

Alamat : Jl. Solo Kp. Utan Rt. 003/004 Kelurahan Cempaka Putih

Kecamatan Ciputat Timur Kota Tangerang Selatan

Dengan ini menyatakan, bahwa saya menyetujui Tanah Milik Adat/Sertifikat /Akta Jual Beli No.
380/2011, C. No. 919, ,Persil No. 50 Klas. S.II, adapun tanah yang di jual seluas : 45 M2 yang terletak
diKelurahan Karang Timur Kecamatan Karang Tengah Kota Tangerang dijual dan saya tidak akan
menganggu gugat serta menuntut dikemudian hari.

Demikian Surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Karang Timur, 24 November 2021

Yang Membuat Pernyataan

SULASTRI

8
 SURAT KUASA AHLI WARIS

Yang bertanda tangan di bawah ini, para ahli waris dari hasil perkawinan Syamsimar (Alm) Dengan
Gusmar Kasim (Alm)
NO NAMA SATUS TGL. LAHIR ALAMAT
KELUARGA
1 Devis Gusmar Anak 21-04-1962 Jl. Al. Mubarok II/1.A
2 Libra Devita Anak 29-09-1964 Jl. Makmur No.33.B
3 Devrianto Gusmar Anak 15-10-1969 Rusun Bendhil II.B.IX/4
4 Devrizal Anak 27-09-1971 Jl.Bakti/93 Rt.004/005
5 Devrizon Gusmar Anak 31-01-1974 Rusun Bendhil II.B.IX
6 Devral Asean Gusmar Anak 24-02-1976 Rusun Bendhil II.B.IX

Dengan ini menguasakan sepenuhnya kepada ahli waris

Nama : DEVRIZAL
Umur : Jakarta, 27-09-1971
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl.Bakti/93 Rt. 004/005 Keluraham Karang Timur Kecamatan
Karang Tengah Kota Tangerang

berdasarkan keterangan yang bersangkutan selaku kuasa waris dan data fisik tanah yang dikuasai
Surat Kuasa Ahli Waris Ini dipergunakan untuk Pengurusan akte jual beli dengah bukti kepemilikan
berupa : C. No. 502 Ps. 55.D.I , AJB No. 86/2004 , adapun tanah yang di jual seluas : 80 M2 ,
Terletak : Jl. Kel. Karang Timur Kec. Karang Tengah Kota Tangerang. Surat Kuasa ini dibuat dalam
keadaan sehat jasmani & Rohani tanpa tekanan dan paksaan dari siapapun.

Karang Timur , 11 Oktober 2022

Yang diberi Kuasa Yang Memberi Kuasa

1. Devis Gusmar (………….…………..)

DEVRIZAL 2. Libra Devita (.........................)
3. Devrianto Gusmar (.........................)
4. Devrizon Gusmar (.........................)
5. Devral Asean Gusmar (.........................)

Mengetahui
Lurah Karang Timur
Tercatat dalam register
No : 593.21/ -Wrs/2022

ASHARI HERMAWAN,S.IP.MM
NIP : 197908192010011004

9
 KETERANGAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan / cap jempol dibawah ini para ahli waris dari almarhum Syamsimar (Alm)
Menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa almarhum Syamsimar
(Alm) tempat tinggal yang terakhir di Karang Timur
Pada tanggal / tahun telah meninggal dunia
Dari perkawinan 06-11-2015 (Alm) dengan Gusmar Kasim (alm)
Telah dilahirkan 6 ( Enam ) orang anak yakni :

1. Devis Gusmar Alamat Jl. Al. Mubarok II/1.A Rt. 014/002 Kelurahan Joglo
2. Libra Devita Alamat Jl. H. Makmur No.33.B Rt. 003/003 Kel.Kebayoran lama Utara
3. Devrianto Gusmar Alamat Rusun Bendhil II.B.IX/4 Rt.011/008 Kel.Bendungan Hilir
4. Devrizal Alamat Jl. Bakti/93 Rt.004/005 Kelurahan Karang Timur
5. Devrizon Gusmar Alamat Rusun Benhil II.B.IX/19 Rt. 001/008 Kel.Bendungan Hilir
6. Devral Asean Gusmar Alamat Rusun Benhil II.B.IX/4 Rt.011/008 Kel.Bendungan Hilir

Demikianlah nama nama kami ahli waris dari Syamsimar (alm) dan Gusmar Kasim (alm)
Seandainya ada hal hal yang bertentangan /berlainan dengan kenyataan nanti kemudian hari segala
apa yang menyangkut persoalan,kami akan bertanggung jawab penuh penyelesaiannya
PARA AHLI WARIS TERSEBUT
1. Devis Gusmar (……………………………)
2. Libra Devita (……………………………)
3. Devrianto Gusmar (..............................)
4. Devrizal (..............................)
5. Devrizon Gusmar (..............................)
6. Devral Asean Gusmar (.............................)

Saksi Saksi

1. ( . ………..………………… )

2. ( ………..……….………… )

Tercatat:
Diregister Kecamatan Karang Tengah diregister Kelurahan Karang Timur
Nomor : Nomor :
Tangal : Tanggal :
Camat Karang Tengah Lurah Karang Timur

H. MALKAN,S.IP., M.A.P ASHARI HERMAWAN,S.IP.MM

NIP. 197205052008011010 NIP : 197908192010011004

10
 KETERANGAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan / cap jempol dibawah ini para ahli waris dari almarhum Taot Mambang (Alm)
Menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa almarhum Toat Mambang
(Alm) tempat tinggal yang terakhir di Karang Timur
Pada tanggal / tahun 1991 telah meninggal dunia
Dari perkawinan Toat Mambang (Alm) dengan Saodah (alm)
Telah dilahirkan 1 ( Satu ) orang anak yakni :

1. Danmar (alm)

Demikianlah nama nama kami ahli waris dari Toat Mambang (alm) dan Saodah (alm)
Seandainya ada hal hal yang bertentangan /berlainan dengan kenyataan nanti kemudian hari segala
apa yang menyangkut persoalan,kami akan bertanggung jawab penuh penyelesaiannya
PARA AHLI WARIS TERSEBUT

Danmar (……………………………)

Saksi Saksi

1. ( . ………..………………… )

2. ( ………..……….………… )

Tercatat:
Diregister Kecamatan Karang Tengah diregister Kelurahan Karang Timur
Nomor : Nomor :
Tangal : Tanggal :
Camat Karang Tengah Lurah Karang Timur

Drs.EDI MAHYUDI ABDUL GANI.S.IP

Nip.1964060519970311002 NIP : 196707122009011003

11
 GAMBAR LOKASI

PERMOHONAN AKTA TANAH

NAMA :TIPIS

LOKASI : Jl. H.Mean Rt. 002/010 Karang Timur

BUKTI KEPEMILIKAN : Girik No.C1435 Persil No.50a/ D. II

SERTIFIKAT/AJB NO : ………………………………………………………….

LUAS : 49 M2

Gambar Situasi

Keterangan Karang Timur ………………………………….

Petugas

12
 SURAT PERMOHONAN

Yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama ; H. NISAN B.PIDAN

Umur ; Tangerang, 12-10-1935
Kewarganegaraan ; Indonesia
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Jl. H. Naba Rt.002/005 Kelurahan Karang Timur Kecamatan
Karang Tengah Kota Tangerang.

Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk tidak kena pajak PPH atas penghibahan tanah
saya Seluas : 130 M2 x Rp.702.000=

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan
sebagaiaman mestinya.

Karang Timur, 17 April 2014

Yang mengajukan permohonan

KETERANGAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan / cap jempol dibawah ini para ahli waris dari almarhum Toat Mambang (Alm)
Menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa almarhum Toat Mambang
tempat tinggal yang terakhir di Karang Timur
Pada tanggal / tahun 2006 telah meninggal dunia
Dari perkawinan Toat Mambang dengan Saodah (alm)
Telah dilahirkan 3 ( tiga ) orang anak Orang Istri yakni :

1. Danmar (alm)
2. Rosanih (alm)
3. Mariah Sungai Terong RT.010/06 Kel.Karya Bakti

Demikianlah nama nama kami ahli waris dari Toat Mambang (alm)
Seandainya ada hal hal yang bertentangan /berlainan dengan kenyataan nanti kemudian hari segala
apa yang menyangkut persoalan,kami akan bertanggung jawab penuh penyelesaiannya
PARA AHLI WARIS TERSEBUT

3. Mariah ( . ………..………………… )

Saksi Saksi

1.ADITIA MAHFUD FAUZY ( . ………..………………… )

13
2. ( ………..……….………… )

Melihat:
Karang Timur, 15 Januari 2018
Camat Karang Tengah Lurah Karang Timur
Tercatat dalam register
No : 593.21/ -Wrs/ 2018

MATROBIN,S.Sos ABDUL GANI.S.IP

Nip.196206301981011001 NIP : 196707122009011003

SURAT PERMOHONAN

Yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama ; H. NISAN B.PIDAN

Umur ; Tangerang, 12-10-1935
Kewarganegaraan ; Indonesia
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Jl. H. Naba Rt.002/005 Kelurahan Karang Timur Kecamatan
Karang Tengah Kota Tangerang.

Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk tidak kena pajak SSB atas penjualan tanah saya
Seluas :

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan
sebagaiaman mestinya.

Karang Timur, 17 April 2014

Yang mengajukan permohonan

14
15