SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini para ahli waris sebagai berikut :

1. Nama : Ir. Anang Nurman Asnar

Alamat : Jalan Sidosermo Selatan III/5 Rt/Rw.002/008 Kel.Sidosermo
Kec.Wonocolo Kotamadya Surabaya
NIK : 3578020101530006
Pekerjaan : Wiraswasta
Yang bertindak untuk dan atas nama ahli waris dari Bapak H. Djarkasie bin
Markasan / Bapak Asnar.

2. Nama : Ir. H. Amat Oemar Asnar bin Nasiman bin H. Doelhadjis

Alamat : Jalan Nyai Ageng Arem-arem 3/30 Rt/Rw.001/001
Kel.Pekelingan Kec.Gresik Kabupaten Gresik
NIK : 3525142705460001
Pekerjaan : Pedagang
Yang bertindak untuk dan atas nama ahli waris dari Bapak H. Doelhadjis bin
Markasan / Bapak Asnar.

3. Nama : Dian Komarawati

Alamat : Jalan Prapen Indah Blok H-24 Rt/Rw.004/007 Kel.Panjangjiwo
Kec.Tenggilis Mejoyo Kotamadya Surabaya
NIK : 3578246903570001
Pekerjaan : Wiraswasta
Yang bertindak untuk dan atas nama ahli waris dari Bapak Amat Tasripin bin
Markasan / Bapak Asnar.

4. Nama : Soepomo Yasin

Alamat : Jalan H. Samanhudi 40 Rt/Rw.001/001 Kel.Pekelingan
Kec.Gresik Kabupaten Gresik
NIK : 3525161707560001
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Yang bertindak untuk dan atas nama ahli waris dari Bapak H. Amat Tasridjan bin
Markasan / Bapak Asnar.

1 | Surat Pernyataan Ahli Waris Tanah & Bangunan Jln KH Kholil No.56 Gresik
 5. Nama : H. Amat Budiman Asnar
Alamat : Jalan Dinoyo 142 Rt/Rw.008/005 Kel.Keputran
Kec.Tegalsari Kotamadya Surabaya
NIK : 3578050103460001
Pekerjaan : Wiraswasta
Yang bertindak untuk dan atas nama ahli waris dari Bapak Amat Nasimin bin
Markasan / Bapak Asnar.

Menyatakan bahwa kelima pihak tersebut diatas secara bersama-sama sepakat dan setuju
serta tidak akan dicabut atau dibatalkan dikemudian hari dengan alasan apapun juga untuk
mewariskan sebidang tanah dan bangunan yang terletak di Jalan KH Kholil Nomor 56, yang
dalam keterangan Kretek Desa Kebungson Kabupaten Gresik disebutkan atas nama
Markasan, kepada para ahli waris dari Bapak H. Zainudin masing-masing sebagai berikut :

1. Bapak Oemarsalim bin H. Zainudin,

2. Bapak Oemarwan bin H. Zainudin,
3. Bapak Matasan bin H. Zainudin,
4. Bapak Matakwan bin H. Zainudin.

Apabila dikemudian hari terdapat pihak yang mengaku dan atau menyatakan dan atau
mengatasnamakan dari para pihak atau salah satu pihak yang membuat pernyataan ini,
maka perbuatan tersebut dinyatakan sebagai perbuatan yang tanpa hak dan atau tanpa
wewenang sehingga karenanya dapat dimajukan tuntutan hukum baik secara perdata
maupun secara pidana oleh para pihak atau salah satu pihak yang membuat pernyataan ini.

Para Pihak yang membuat pernyataan ini menyatakan dengan tegas bahwa selain ahli waris
tersebut diatas tidak ada ahli waris lain dan pada saat pernyataan ini dibuat dan
ditandatangani merupakan ahli waris yang sah secara hukum dan masih hidup, dan surat
pernyataan ini dibuat dan ditandatangani oleh para pihak tersebut diatas tanpa adanya
paksaan dari pihak manapun. Apabila dikemudian hari timbul gugatan dari anak atau
keturunan dari para pihak atau salah satu pihak yang membuat pernyataan ini maka
permasalahan tersebut menjadi beban dan tanggung jawab secara hukum dari para pihak
atau salah satu pihak yang membuat pernyataan ini untuk diselesaikan hingga tuntas sesuai
ketentuan hukum yang berlaku tanpa melibatkan para saksi maupun pihak Kelurahan dan
pihak Kecamatan yang turut menandatangani surat pernyataan ini sebagai saksi.

2 | Surat Pernyataan Ahli Waris Tanah & Bangunan Jln KH Kholil No.56 Gresik
Dengan ini menyatakan adalah benar sebagai ahli waris dari almarhum
_________________________________________________________________ yang
telah meninggal dunia pada hari _______________ tanggal
____________________________ di _____________________ , berdasarkan surat
kematian tertanggal ____________________ Nomor ___________________ yang
dikeluarkan oleh _______________________________

Demikian surat pernyataan ini dibuat tanpa ada paksaan dari pihak manapun juga dan untuk
dipergunakan sesuai keperluannya.

Dibuat dan ditandatangani pada Tanggal ............................................

Yang Membuat Surat Pernyataan Ahli Waris :

1. Ir. Anang Nurman Asnar .....................................................

2. Ir. H. Amat Oemar Asnar bin Nasiman .....................................................

bin H. Doelhadjis

3. Dian Komarawati .....................................................

4. Soepomo Yasin .....................................................

5. H. Amat Budiman Asnar .....................................................

3 | Surat Pernyataan Ahli Waris Tanah & Bangunan Jln KH Kholil No.56 Gresik
Saksi-saksi :

1. ..................................................... .....................................................

2. ..................................................... .....................................................

MENGETAHUI,

Sesuai Surat Pernyataan Ahli Waris Sesuai Surat Pernyataan Ahli Waris
tersebut diatas tersebut diatas
Reg.No. : Reg.No. :
Tanggal : Tanggal :

Camat Lurah

4 | Surat Pernyataan Ahli Waris Tanah & Bangunan Jln KH Kholil No.56 Gresik