Hormat Kami,
Ahmad
PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
KECAMATAN KARANGBINANGUN
DESA BANJAREJO
Alamat: Jl. Tangkis Bengawan Solo No. 01 Desa Banjarejo Kec. Karangbinangun Kab. Lamongan 62293
Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Desa Kalangan, Kecamatan Paciran, Kabupaten
Lamongan menerangkan bahwa :
Nadzir
Nadzir Perorangan
Ketua :
Sekretaris :
Bendahara :
Anggota :
Nadzir Badan Hukum
Nama Nadzir : Nahdlatul Ulama
Akta Pendirian Badan : 1 Tahun 1939 tanggal 16 Januari 1939
Hukum
Pengesahan Badan : AHU-0078010-Tahun 1978 tanggal 16 Januari 1978
Hukum
Pengesahan Nadzir : W5.1/WghH-169/TAHUN 2003, Tanggal 18 Agustus 1978
Akta Ikrar Wakaf/ Akta : W5.1/WUJH-189/TAHUN 2001, Tanggal 17 Agustus 2024
Pengganti Ikrar Wakaf
Keperluan Wakaf : Masjid Nurul Hidayah dan Kepentingan Lain yang sesuai dengan
Ajaran Agama Islam
Sertipikat/Petok D/Letter C : LETTER C. 54/ 11/ DI/600 m² atas nama Kasni B Jumain
Wakif : Andi
Luas Wakaf : 101 m²
Terletak di
Desa : Kalangan
Kecamatan : Paciran
Kabupaten : Lamongan
Babas-batas
Utara : Dini
Timur : Hilda
Selatan : Septi, Gisel
Barat : Ria
Adalah benar tanah WAKAF
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan benar dan sesungguhnya, mengingat Sumpah
Jabatan, untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.
(Hari Maksum)
SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya serta dengan itikad baik bahwa saya menguasai/memiliki
sebidang tanah yang terletak di:
Jalan/Dusun/RT/RW : Jl. Seroja/Menduga/
Desa/Kelurahan : Kalangan
Kecamatan : Paciran
Kabupaten : Lamongan
PenggunaanTanah : Non Pertanian
Luas : ± 101 m²
Bahwa bidang tanah tersebut pada tahun 1960 dikuasai/dimiliki oleh Kasni B Jumain dan saya
kuasai/miliki sejak tahun 2001 dari Andi berdasarkan Akta Pengganti Ikrar Wakaf yang sampai saat ini terhadap
bidang tanah yang dimaksud :
1. Saya Kuasai/ miliki secara fisik dan terus-menerus;
2. Tidak dijadikan jaminan sesuatu hutang;
3. Tidak dalam keadaan sengketa atau keberatan dari pihak manapun;
4. Bukan merupakan aset Pemerintah/Pemerintah Provinsi/ Kabupaten/ Desa/ Kelurahan/ BUMN/
BUMD;
5. Tidak berada/ tidak termasuk dalam kawasan hutan;
6. Bea Perolehan Hak Atas Tanah dan Bangunan (BPHTB) yang dikenakan atas perolehan hak atas tanah
yang dimohon, menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya dan merupakan pajak atau bea terhutang
bagi saya yang wajib dan akan saya lunasi dengan nilai NJOP 3000 (bila sudah ada NJOP);
7. Tanah tersebut saya peroleh melalui hibah, maka Pajak Penghasilan (PPh) yang dikenakan atas
perolehan hak atas tanah menjadi tanggungjawab saya sepenuhnya dan merupakan pajak atau bea
terhutang bagi saya dan yang wajib dilunasi oleh saya;
8. Diatas tanah yang dikuasai belum pernah diterbitkan sesuatu hak atas tanah/sertipikat;
9. Tanah tersebut tidak sedang dalam jaminan hutang, jika dalam jaminan hutang maka perlu dilengkapi
dengan Surat Keterangan dari Badan Hukum terkait untuk bisa ikut dalam program PTSL;
10. Bahwa alat bukti hak atas tanah yang menjadi dasar pendaftaran PTSL ini adalah betul-betuk yang saya punyai
dan apabila terdapat bukti pemilikan/penguasaan atas tanah yang dimaksud setelah dibuatnya pernyataan ini
dan /atau telah diterbitkan sertipikat maka dinyatakan tidak berlaku;
Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab baik secara
perdata maupun secara pidana, dan apabila di kemudian hari terdapat unsur-unsur yang tidak benar dalam
pernyataan ini maka segala akibat yang timbul menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya dan bersedia
dituntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku, serta tidak akan melibatkan Kementrian Agraria dan Tata
Ruang/Badan Pertanahan Nasional, dan saya bersedia atas sertipikat yang terima dibatalkan oleh pejabat
yang berwenang.
YANG MEMBUATPERNYATAAN,
Materai 10.000
Ahmad
Saksi-saksi:
Amir (……………………………..)
Khan (……………………………..)
PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
KECAMATAN KARANGBINANGUN
DESA BANJAREJO
Alamat: Jl. Tangkis Bengawan Solo No. 01 Desa Banjarejo Kec. Karangbinangun Kab. Lamongan 62293
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Kalangan Kecamatan Paciran Kabupaten Lamongan, dengan ini
menerangkan bahwa Tanah Bekas Hak Milik Adat yang dimohon oleh Nadzir Badan Hukum Nahdlatul Ulama -
Ahmad yang dibuktikan dengan Buku C Desa No.54 Persil No.11 Klas. DI Luas Permohonan ± 101 m²
sebagian/seluruhnya dari luas 600 m², urutan asal usul tanah sebagaimana terurai di bawah ini:
1. Pemilik tanah tanggal 24 September 1960 atas nama Kasni B Jumain berdasarkan Buku C No. 54 Persil
No 11 Klas DI Luas 600 m².
B. Data Kepemilikan Tanah sesudah tanggal 24 September 1960 :
Dengan demikian maka pada saat sekarang yang berhak atas tanah tersebut adalah Nadzir Badan Hukum
Nahdlatul Ulama - Ahmad. Demikian Surat Keterangan Riwayat Tanah ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Lamongan,23 Mei 2023
Kepala Desa Kalangan
(Hari Maksum)
SURAT PERNYATAAN
PEMASANGAN TANDA BATAS DAN PERSETUJUAN PEMILIK YANG BERBATASAN
(Asas Kontradiktur Delimitasi)
Adalah pemilik tanah Letter CNo 54 Persil No 11, Klas. DI, seluas ± 101 m² yang terletak di Blok 45 Desa
Kalangan Kecamatan Paciran Kabupaten Lamongan berdasarkan Akta Pengganti Ikrar Wakaf
Dengan ini menerangkan:
1. Telah dipasang patok/tanda batas
2. Terhadap patok yang dipasang tersebut tidak ada pihak yang keberatan;
3. Apabila ternyata luas hasil ukur lebih kecil dari luas yang tertulis pada alas hak /akta peralihan hak/surat -
surat lain dalam berkas permohonan sertipikat, kami menerima luas hasil ukuran petugas Kantor
Pertanahan; dan
4. Apabila luas hasil pengukuran ternyata lebih besar dari yang tertulis pada alas/akta peralihan hak/surat-
surat lain dalam berkas permohonan sertipikat, saya tidak mengambil hak orang lain dan tidak ada
perolehan lain selain bukti pemilikan tersebut di atas, apabila ada gugatan/keberatan dari pihak lain, saya
akan bertanggung jawab
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagai lampiran permohonan pengukuran.
Sebelah Selatan :
Septi, Gisel (………………………………..…………..) Ahmad
Sebelah Barat :
Ria (………………………………..…………..)
Mengetahui :
KEPALA DESAKalangan
Saksi pemasangan tanda batas: :
Mengetahui
namakades
Khan
(……………………………..)
(Hari Maksum)
*) Melampirkan fotokopi KTP para pihak yang bersebelahan dan diketahui oleh Kepala Desa / Lurah.
SKETSA BIDANG TANAH
Informasi Sketsa :
1. Harus ada alamat jelas;
2. Gambaran lokasi tetangga batas;
3. Lokasi relatif dari tempat umum (Contoh : Masjid, SPBU dan lain-lain) atau unsur geografis (jalan,
Sungai, Jembatan,dll.)
Dini
Ria
00055
Hilda
Septi, Gisel
Mengetahui,
Kepala DesaKalangan
(Hari Maksum)
SURAT PERNYATAAN BEDA LUAS
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenamya untuk kelengkapan pengajuan sertipikat.
Materai 10.000
Pada hari ini Sabtu, tanggal 23 Mei 2023, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama :Amir
Umur :54Tahun
Pekerjaan :Pensiunan
Alamat :Made, Lamongan.
2. Nama : Khan
Umur :65 Tahun
Pekerjaan :Wiraswasta
Alamat :Made, Lamongan.
Dengan ini memberikan kesaksian atas kepemilikan/ penguasaan sebidang tanah, Girik/Petok D/ Letter C Desa/
Pajak Nomor : 54 Persil No 11 Kelas DI, Luas : 101 m2, yang terletak di Jalan/Dusun Jl. Seroja/Menduga, Desa
Kalangan, Kecamatan Paciran, Kabupaten Lamongan dengan batas-batas :
Utara : Dini
Timur : Hilda
Selatan : Septi, Gisel
Barat : Ria
Bahwa tersebut sejak tahun 1960, Girik/Petok D/Letter C Desa/Pajak No. 54 Persil No 11 Kelas DI, Luas : 600
m2, dikuasai oleh Kasni B Jumain .Kemudian pada tahun 2001, dialihkan sebagian/ seluruhnya kepada Nadzir
Badan Hukum Nahdlatul Ulama - Ahmad berdasarkan Akta Pengganti Ikrar Wakaf. Tanah tersebut sampai saat
ini dikuasai pemohon dan yang bersangkutan adalah orang yang sebenarnya berhak atas tanah yang dimaksud.
Amir
(……………………………..)
Khan
(……………………………..)
Mengetahui
(Hari Maksum)
SURAT KETERANGAN PAJAK PENGHASILAN TERHUTANG
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Nadzir Badan Hukum Nahdlatul Ulama - Ahmad
NIK : 3517092707710001
Tempat & Tgl Lahir : Tuban, 13 Desember 2020
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Kota Baru No. 90
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas penguasaan/pemilikan sebidang tanah
yang sesuai dengan dan/atau tertuang dalam Surat Keputusan Pemberian Hak Atas Tanah/Surat
Keputusan Penegasan Konversi Hak Atas Tanah
Tanggal: ................................................Nomor: .........................................................
Terletak di:
Jalan/Dusun : Jl. Seroja/Menduga
Desa : Kalangan
Kecamatan : Paciran
Kabupaten : LAMONGAN
PenggunaanTanah : Non Pertanian
Luas :± 101 m2
Dengan batas-batas sebagai berikut:
Utara : Dini
Timur : Hilda
Selatan : Septi, Gisel
Barat : Ria
Bahwa tanah tersebut saya peroleh melalui Wakaf pada tanggal/tahun 2001, dengan:
Nama : Andi
NIK : 3517090505940007
Usia : 34 Tahun
Pekerjaan : Petani
Maka Pajak Penghasilan (PPh) yang dikenakan atas perolehan hak atas tanah saya sebagaimana
tersebut di atas, adalah menjadi tanggungjawab Nadzir Badan Hukum Nahdlatul Ulama sepenuhnya
dan merupakan pajak atau bea terhutang bagi saya dan Nadzir Badan Hukum Nahdlatul Ulama yang
wajib dilunasi oleh saya dan yang bersangkutan.
Dibuatdi : Kalangan
No Surat : 2/PPH/PTSL-2023
Padatanggal : 23 Mei 2023
YANG MEMBUATPERNYATAAN
Materai Rp.10.000
Ahmad
RISALAH PENELITIAN DATA YURIDIS
Desa/Kelurahan :Kalangan
NIB : 00055
1. BIDANG TANAH
LETAK TANAH
Jalan/blok: Jl. Seroja/45 RT/RW:
2. YANG BERKEPENTINGAN
Nama : Perorangan/BadanHukum
KTP/NIK(perorangan) : Tgl. Lahir:
Pekerjaan :
Tempattinggal :
d. Pembelian
Dilakukandengan :Suratdibawahtangan/Kwitansi/aktaPPAT/Lisan
Tanggal : No.AktaPPAT:
Nama PPAT :
i. Lain-Lainsebutkan :
(Apabila bukti kepemilikan/penguasaan tidak lengkap atau tidak ada sama sekali, maka dilengkapi
dengan Surat Pernyataan Penguasaan/Pemilikan bermaterai yang disaksikan 2(dua) orangsaksi)
b. Berikutnya pada tahun 2001 Oleh Nadzir Badan Hukum Nahdlatul Ulama diperoleh dengan cara
perolehan Wakaf dst (sampai dengan pemohon).
Ahmad
NAMA PULDATAN/PULDADIS
d. Lain-lain sebutkan :
Kepada yang memiliki/menguasai, yaitu Nadzir Badan Hukum Nahdlatul Ulama dapat/tidak dapat
diusulkan untuk diberikan HMW
3. Pembebanan atas tanah : Sedang diagunkan: Tidak diagunkan: √
4. Alat bukti yang diajukan :Lengkap: √ TidakLengkap: Tidak ada:
AHMAD GHOIB, A.Ptnh., M.H. FILLIAN PUNGKI MANIKA DEDY PRABUDI, S.ST.
d. Alasan Penyanggah:
Beserta surat buktinya………………………………………………………………..………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………......
………………………………………………………………………………………………………………………...
(c dan d diisi bila ada yang menyanggah)
2. Penyelesaian perkara/sengketa/sanggahan :
Lamongan, Tgl…………………………………….
Apabila dikemudian hari ternyata ada bukti yang lebih kuat dan sah yang telah dibuktikan
sesuaidenganperaturanperundang-undangan,makakeputusaninidinyatakantidakberlaku.
Ditetapkan di Lamongan
pada tanggal :………………………………….
Nomor Urut : 2
Desa/Kecamatan : Kalangan / Paciran
I. IDENTITAS SUBYEK
1. Perorangan
a. Nama :
b. Tempat/Tanggal Lahir :-
c. Nomor Identitas :-
:-
d. Alamat
e. Pekerjaan :-
2. Badan Hukum
a. Nama : Nadzir Badan Hukum Nahdlatul Ulama - Ahmad
b. Nomor Akta Pendirian : 1 Tahun 1939 tanggal 16 Januari 1939
c. Alamat : berkedudukan di Jakarta
d. Jenis Usaha** :Komersil (profit oriented) / Keagamaan / Sosial
II. IDENTIFIKASI OBYEK
1. Letak Tanah
Jalan/Dusun/Blok : Jl. Seroja/ Menduga
Desa/Kecamtan : Kalangan/Paciran
No. Bidang/NIB : 12 . 12 . . .00055
2. Luas : ± 101 m 2
b. Bukti Penguasaan Fisik Bidang Tanah tanggal 23 Mei 2023 (diisi sesuai yang dilampirkan)
d. Bukti Perolehan Hak**(Akta Jual Beli/Akta Tukar Menukar/Akta Ikrar Wakaf/Waris/Akta Hibah/
Mengetahui
Laren, Tgl 23 Mei 2023
Petugas Pengumpul Data Yuridis
Ahmad
……………………………….. …………………………………………
Keterangan
* centang jika ada
** coret yang tidak diperlukan
*** uraikan secara singkat