SURAT PERNYATAAN PELEPASAN HAK ATAS TANAH

(OVER ALIH KEPEMILIKAN DAN KEWAJIBAN ATAS KAVLING)

SURAT PERNYATAAN PELEPASAN HAK ATAS TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

I.  Nama                    : HUSNA HAYATI

Tempat/Tgl. Lahir       : BUGAK KRUENG, 15-02-1983
Warga Negara       : WNI
Pekerjaan      : IBU RUMAH TANGGA
Tempat tinggal      : JL. MESJID JAMIK BUGAK NO 9
Desa/Kelurahan       : BUGAK KRUENG
Kecamatan : JANGKA KABUPATEN BIREUEN
KTP tanggal/Nomor : 1111105502830003

Telah mendapatkan persetujuan dari pasangan yang bernama

Nama : M. NAZAR
Tempat/Tgl. Lahir : PANTE PEUSANGAN, 17-05-1972
Warga Negara : WNI
Pekerjaan : PEDAGANG
Tempat tinggal : DUSUN BLANG
Desa/Kelurahan : PANTE PEUSANGAN
Kecamatan : JANGKA
KTP tanggal/Nomor : 1111101705720001

Dalam Surat Pernyataan ini bertindak untuk diri sendiri, selaku pemilik, sebidang  Tanah /Kavling
yang terletak  di DESA KOLEANG, Blok   : E9 No. 15 KOLEANG , Persil : ……
                                           
Desa/Kelurahan :  Koleang
Kecamatan :  Jasinga
Kabupaten                 :  Bogor
Tanda bukti hak Kekitir No. : PPJB 615 /KKJS-LEG/V/2018
SPPT NO. …………………….
       Luas tanah          : ± 500 M²

Batas-batas tanah :
                                       Utara                : Tanah Milik  
                                     Timur                : Tanah Milik  
                                           Selatan             : Tanah Milik  
                                                      Barat                : Tanah Milik  

Lebih lanjut diuraikan dalam peta situasi/gambar situasi terlampir.

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

II. Nama : ARTHA ABIMANYU

Tempat/Tgl. Lahir :  YOGYAKARTA, 24-09-1978
Warga Negara :  WNI
Pekerjaan                       : KARYAWAN SWASTA
Tempat tinggal :  JL. PASIR IMPUN BCV I DAYTONA NO. 89
Desa/Kelurahan : KARANG PAMULANG
Kecamatan: : MANDALAJATI
Kota/Kabupaten :  KOTA BANDUNG
Warga Negara : Indonesia
KTP tanggal/Nomor : 3273302409780002

Dalam hal ini bertindak atas nama PRIBADI Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA, yang menerima
Pelepasan Hak.
 PIHAK KESATU, dengan ini menyatakan dihadapan MANAGEMENT KAMPUNG KURMA GROUP
…………., dengan disaksikan oleh :

1. Umri, SHI – Legal KKG

2. ALFIAN REZA HAKIM, S. Sos – Staff KKG

Hal-hal sebagai berikut :

PIHAK KESATU dengan ini melepaskan segala hak dan kepentingan atas tanah tersebut, sehingga
dengan demikian tanah tersebut menjadi tanah yang berlangsung dikuasai oleh Negara, dan bahwa
Pelepasan hak ini dilakukan semata-mata untuk kepentingan PIHAK KEDUA, sehingga dengan
demikian PIHAK KEDUA, dapat mengajukan Permohonan dan Perolehan suatu hak atas tanah yang
terdaftarkan atas namanya.

PIHAK KESATU menjamin pada PIHAK KEDUA bahwa :

-       Hanya pihaknya yang berhak dan berwenang untuk melakukan pelepasan hak mengenai tanah
tersebut.
-       Tanah tersebut masih dalam penguasaan pihak pertama,hanya saja pihak pertama masih memiliki
kewajiban terhadap kampung kurma yang harus dibayarkan secara mencicil sebesar RP.4.750.000,-
( Empat Juta Tujuh Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah) per bulan, selama 19 bulan.

-       Pihak kedua berjanji dan bersungguh sungguh akan melanjutkan kewajiban Pihak pertama
(Melanjutkan proses pembayaran) sesuai akad yang telah disepakati oleh Pihak Pertama dengan
management Kampung Kurma group.
-          
PIHAK KESATU menjamin kepada PIHAK KEDUA, baik sekarang maupun dikemudian hari
bahwa PIHAK KEDUA tidak akan mendapat tuntutan atau gugatan apapun dan dari siapapun juga
mengenai tanah tersebut dan PIHAK KESATU dengan ini membebaskan PIHAK KEDUA, sampai
dengan hari ini dan tanggal dibuatnya surat pernyataan ini.

PIHAK KEDUA menyerahkan semua surat-surat yang berhubungan dengan pemeliharaan tanah

tersebut kepada PIHAK KEDUA dan dengan demikian surat-surat tersebut tidak berlaku lagi untuk
kepentingan PIHAK KESATU

Bogor, …………………………… 2019

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Yang Menerima Pelepasan Hak Yang melepaskan hak atas tanah

ARTHA ABIMANYU HUSNA HAYATI

SAKSI I SAKSI II

UMRI, SHI ALFIAN REZA HAKIM, S. Sos

Legal KKG Staff Legal KKG