Surat Pernyataan Pelepasan Hak Tanah

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HAMIDAH
Tempat tanggal Lahir : BANJARMASIN, 05 JULI 1976
Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
Alamat : JL. KELAYAN B RT12 RW02 KEL. KELAYAN TENGAH
Nomor KTP : 6371014507760006

Dalam surat pernyataan ini bertindak untuk dan atas nama HAMIDAH Sebagai pemilik
sebidang tanah beserta bangunan dengan luas LIMA PULUH METER PERSEGI yang
terletak di Jl. Kelayan B gang Famili RT12 RW02 Kelurahan Kelayan Tengah, Kecamatan
Banjarmasin Selatan, Kota Banjarmasin.

Adapun lahan dan bangunan tersebut berbatasan dengan

- Sebelah Barat berbatasan dengan : H. BAHRANI

- Sebelah Timur berbatasan dengan : H. DARMATASIAH
- Sebelah Utara berbatasan dengan : ROBY RAMADHAN
- Sebelah Selatan berbatasan dengan : Hj. ROHANA

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA, yang melepaskan hak kepada :

Nama : Wahyu Indra Saputra, SE

Tempat, Tanggal Lahir: Banjarmasin, 27 Januari 1992

Pekerjaan : Seniman

Alamat : Jl. Kelayan B Gang Famili RT12 RW 02 Kelurahan Kelayan Tengah

Nomor KTP : 6371012701920013
Yang dalam hal ini bertindak atas nama WAHYU INDRA SAPUTRA, SE selanjutnya di
sebut PIHAK KEDUA, yang menerima pelepasan hak atas tanah dan bangunan dari PIHAK
PERTAMA dengan ketentuan sebagai berikut :

1. PIHAK PERTAMA dengan ini melepaskan segala hak dan kepentingan atas nama
tersebut, sehingga dengan demikian tanah beserta bangunan di maksud menjadi tanah
dan bangunan yang di kuasai oleh PIHAK KEDUA
2. Bahwa pelepasan hak ini dilakukan semata-mata untuk kepentingan PIHAK KEDUA
jika sewaktu-waktu akan mengajukan pwrmohonan untuk memperoleh suatu hak atas
tanah yang didaftarkan atas nama
PIHAK PERTAMA menjamin kepada PIHAK KEDUA bahwa :
1. Hanya pihaknya yang berhak dan berwenang untuk melakukan pelepasan hak untuk
tanah tersebut.
2. Tanah tersebut tidak terkena sitaan dan tersangkut dalam suatu perkara atau sengketa
3. Tanah tersebut tidak di jamin dengan cara apapun kepada orang lain atau pihak lain.
4. Tidak ada pihak lain yang ikut mempunyai status hak apapun juga atas tanah tersebut.
PIHAK PERTAMA menjamin bahwa di kemudian hari pihak kedua tidak akan mendapatkan
tuntutan apapun dari siapapun mengenai tanah tersebut. Segala tuntutan dan gugatan yang
mungkin muncul sepenuhnya menjadi tanggung jawab PIHAK PERTAMA.

Semua pajak, termasuk PBB dan kewajiban lain yang berkenaan atas tanah menjadi tanggung
jawab PIHAK PERTAMA sampai hari dan tanggal di buatnya pernyataan ini.

PIHAK PERTAMA menyerahkan surat-surat yang berhubungan dengan kepemilikan objek

tanah kepada PIHAK KEDUA dan dengan demikian surat-surat tersebut sudah tidak berlaku
lagi untuk kepentingan PIHAK PERTAMA.

Banjarmasin, 01 Desember 2022

Pihak Pertama Pihak Kedua

HAMIDAH WAHYU INDRA SAPUTRA, SE