Halaman I

SURAT PERNYATAAN PELEPASAN HAK ATAS TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : WA ZALIMA

Usia :

Kewarga Negaraan : Indonesia

Pekerjaan : Petani

Alamat : Jln. Bangau Desa Wumbulasa Kec. Kabaena Utara, Kab. Bombana

Dalam surat pernyataan ini bertindak untuk dan atas nama Pribadi sebagai pemilik sebidang tanah
dengan luas 425 M2 (Empat Ratus Dua Puluh Lima Meter Persegi) yang terletak di Jln. Bangau Desa
Wumbulasa Kecamatan Kabaena Utara Kabupaten Bombana.

Adapun lahan tersebut diperuntukan sebagai lokasi pembangunan Rumah yang berbatasan dengan:

 Sisi Utara berbatasan dengan

 Sisi Timur berbatasan dengan
 Sisi Selatan berbatasan dengan
 Sisi Barat berbatasan dengan

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA, yang melepaskan hak kepada

Nama : Darnawati, S.Pd

Usia : 37 Tahun

Kewarganegaraan : Indonesia

Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)

Alamat : Jln. Bangau, Desa Wumbulasa, Kec. Kabaena Utara, Kab. Bombana

Yang dalam hal ini bertindak atas nama …. Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA, yang menerima pelepasan
hak atas tanah dari PIHAK PERTAMA, dengan ketentuan sebagai berikut:

1. PIHAK PERTAMA dengan ini melepaskan segala hak dan kepentingan atas nama tersebut,
sehingga dengan demikian tanah yang dimaksud menjadi tanah yang dikuasai oleh tanah Negara
 2. Bahwa pelepasan hak ini dilakukan semata-mata untuk kepentingan PIHAK KEDUA dapat
mengajukan permohonan untuk memperoleh suatu a katas tanah yang akan didaftarkan atas
nama

PIHAK PERTAMA menjamin kepada PIHAK KEDUA bahwa;

1. Hanya pihaknya yang berhak dan berwenang untuk melakukan pelepassan hak untuk tanah
tersebut
2. Tanah tersebut tidak terkena sitaan dan tidak tersangkut dalam suatu perkara atau sengketa
3. Tanah tersebut tidak dijamin dengan cara apapun kepada orang lain atau pihak lain
4. Tidak ada pihak lain yang ikut mempunyai status hak apapun atas tanah tersebut

PIHAK PERTAMA menjamin bahwa dikemudian hari PIHAK KEDUA tidak akan mendapatkan tuntutan
apapun dari siapa pun mengenai tanah tersebut. Segalah tuntutan dan gugatan yang mungkin muncul
sepenuhnya menjadi tanggung jawab pihak pertama

Semua pajak, termaksud PBB dan kewajiban lain yang berkenaan atas tanah menjadi tanggung jawab
PIHAK PERTAMA sampai hari dan tanggal dibuatnya pernyataan ini.

Pihak pertama menyerahkan surat-surat yang berhubungan dengan pemilik objek tanah kepada PIHAK
KEDUA dan dengan demikian surat-surat tersebut sudah tidak berlaku lagi untuk kepentingan PIHAK
PERTAMA.

Yang Memegang Pernyataan Wumbulasa, ………………………….2022

PIHAK KEDUA Yang Membuat Pernyataan
PIHAK PERTAMA

Materai
10.000
DARNAWATI, S. Pd
WA ZALIMA