PEMERINTAHAN KABUPATEN LANDAK

KECAMATAN JELIMPO
DESA KERSIK BELANTIAN
ALAMAT: Dusun Kersik Kode Pos 79357

SURAT KETERANGAN TANAH

Nomor : 400.10.2.2 / / DKB / SKT/ Pem / 2024

Kepala Desa Kersik Belantian Kecamatan Jelimpo Kabupaten Landak, berdasarkan surat pernyataan yang
bersangkutan tanggal 17 Januari 2024 dengan ini menerangkan :

I. 1. Nama : RUDIANTO
2. Umur : 36 Tahun
3. Kewarganegaraan : Indonesia
4. Pekerjaan : Petani /Pekebun
5. Tempat Tinggal : Dusun Tanjung Petai Rt 03/Rw.005 Desa Kersik Belantian
Kecamatan Jelimpo Kabupaten Landak

II. Benar ada memiliki / menguasai sebidang tanah yang terletak di :

1. Di Dusun Tanjung Petai : Di Jln. Raya Tanjung Petai
2. Desa : Kersik Belantian
3. Kecamatan : Jelimpo
4. Kabupaten : Landak
5. Luas tanah tersebut : 10x20 /Meter Persegi
6. Penguasaan sekarang : Lahan Perumahan
III. BATAS-BATAS TANAH
 Sebelah Utara berbatasan dengan : Daniel Herianto
 Sebelah Timur berbatasan dengan : Musirhadi
 Sebelah Selatan berbatasan dengan : Jamadi Junardi
 Sebelah Barat berbatasan dengan : Jln. Raya Tanjung Petai
IV. RIWAYAT ASAL USUL TANAH : JUAL BELI, pada Tahun 2024.
V. KETERANGAN LAIN-LAIN :
a. Surat Keterangan ini bukan merupakan alas atau bukti hak.
b. Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk melengkapi salah satu syarat
pengajuan hak atas tanah oleh yang bersangkutan kepada Kantor Pertanahan.
c. Surat Keterangan ini dibuat berdasarkan surat pernyataan yang bersangkutan. Apabila pernyataan
yang dibuat tidak benar maka Surat Keterangan ini gugur / batal demi hukum.
d. Surat Keterangan ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak dikeluarkan dan jika selama masa
tersebut tidak diajukan permohonan atas hak tanahnya ke Kantor Pertanahan, maka surat
keterangan ini dinyatakan tidak berlaku.
e. Bahwa saudara yang namanya tersebut diatas selaku pihak yang menguasai tanah tersebut
berkewajiban mengusahakan atau memanfaatkan tanahnya secara aktif.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kersik Belantian,17 Januari 2024

KEPALA DESA KERSIK BELANTIAN
KECAMATAN JELIMPO

REPIANUS

SURAT PENYERAHAN TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama Lengkap : ANTONIUS.S.Pd.K
 Umur : 40 Tahun
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : RT 003 /RW005 Dusun Kersik Desa Kersik Belantian
Kecamatan Jelimpo Kabupaten Landak
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama (Ke. I)
2. Nama Lengkap : RUDIANTO
Umur : 36 Tahun
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Dusun Tanjung Petai RT 003 /RW005 Desa Kersik Belantian
Kecamatan Jelimpo Kabupaten Landak
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua (Ke. II)
Pada Tahun 2024 kami mengadakan perjanjian penyerahan Tanah Lahan Perumahan yang terletak di :
- Dusun : Dusun Tanjung Petai
-Desa : Kersik Belantian
- Kecamatan : Jelimpo
- Kabupaten / Prop : Landak / Kalimantan Barat
- Dengan Luas tanah : 10x20 /Meter Persegi
Adapun batas-batas tanah :
a. Sebelah Utara berbatasan dengan : Daniel Herianto
b. Sebelah Timur berbatasan dengan : Musirhadi
c. Sebelah Selatan berbatasan dengan : Jamadi Junardi
d. Sebelah Barat berbatasan dengan : Jln. Raya Tanjung Petai
Pasal 1
PIHAK PERTAMA telah menyerahkan sebidang Tanah kepada PIHAK KEDUA dengan cara JUAL
BELI dan disaksikan oleh dua orang saksi yang turut bertanda tangan dalam Surat Penyerahan ini, jadi
gugurlah hak PIHAK PERTAMA dan menjadi hak PIHAK KEDUA.
Pasal 2
PIHAK PERTAMA telah menjamin atas tanah yang diserahkan tidak akan di ganggu gugat oleh para
ahli waris karena telah menjadi kesepakatan ahli warisnya.
Pasal 3
Segala keuntungan dan kerugian yang didapat dari tanah yang diserahkan adalah menjadi tanggungan
PIHAK KEDUA.
Demikianlah Surat Penyerahan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan pemikiran yang
sehat jasmani dan rohani atas dasar suka sama suka tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun juga
supaya dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pihak Kedua (ke. II) Kersik Belantian,17 Januari 2024
yang menerima Penyerahan Tanah : Pihak Pertama (Ke. I)
Yang Menyerahkan tanah

RUDIANTO ANTONIUS.SPd.K

Saksi-Saksi : MENGETAHUI:
KEPALA DESA KERSIK BELANTIAN
1. JAMADI JUNARDI (…………………..) KECAMATAN JELIMPO

2 . MUSIRHADI (…………………..)
REPIANUS
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama / Umur : RUDIANTO / 36 Tahun
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Dusun Tanjung Petai RT 003/RW 005 Desa Kersik Belantian
Kecamatan Jelimpo Kabupaten Landak

Dengan ini menyatakan bahwa saya ada menguasai/memiliki sebidang Tanah Lahan Perumahan dengan
keterangan sebagai berikut :
1. Letak Tanah : Jln.Raya Tanjung Petai
a. Jalan RT/RW : Rt 003/Rw 005 Dusun Kersik
b. Desa : Kersik Belantian
c. Kecamatan : Jelimpo
d. Kabupaten /Prop : Landak / Kalimantan Barat
2. Luas : 10x20 /Meter Persegi
3. Batas –batas :
a. Sebelah Utara berbatasan dengan : Daniel Herianto
b. Sebelah Timur berbatasan dengan : Musirhadi
c. Sebelah Selatan berbatasan dengan : Jamadi Junardi
d. Sebelah Barat berbatasan dengan : Jln. Raya Tanjung Petai
VI. Riwayat Penguasaan/Pemilikan Tanah tersebut : Tanah Saudara/i ANTONIUS.S.Pd.K yang
dikelola sejak tahun 1980 merupakan hibah dari orang tua , kemudian diserahkan kepada Sdri.
RUDIANTO pada Tahun 2024 dengan cara JUAL BELI
4. Bahwa tanah tersebut secara fisik saya kuasai sepenuhnya dan saya pergunakan /usahakan untuk
Lahan Perrumahan.
5. Bahwa tanah tersebut tidak dalam keadaan sengketa dengan pihak lain dan tidak dalam jaminan
hutang serta bukan merupakan harta warisan yang belum di bagi.
6. Bahwa untuk menguatkan pernyataan saya ini, turut ditanda tangai oleh 2 (dua) orang saksi yang
benar-benar mengetahui riwayat perolehan / pemilikan tanah tersebut yaitu :
a. Nama / Umur : Jamadi Junardi / 29 Tahun
Pekerjaan : Petani / Pekebun
Alamat : Dusun Tanjung Petai RT 003/ RW 005 Desa Kersik Belantian
Kecamatan Jelimpo Kabupaten Landak
b. Nama / Umur : Musirhadi / 35 Tahun
Pekerjaan : Petani / Pekebun
Alamat : Dusun Tanjung Petai RT 003 / RW 005, Desa Kersik Belantian
Kecamatan Jelimpo Kabupaten Landak
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan akal / pikiran yang
sehat, dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan saya ini tidak benar / palsu, saya bersedia di
tuntut di muka Hakim sesuai dengan ketentuan yang berlaku baik secara pidana maupun perdata.

Saksi-Saksi : Kersik Belantian, 17 Januari 2024

Yang Menyatakan
1. Jamadi Junardi (…………………..)

RUDIANTO
2. Musirhadi (…………………..)

MENGETAHUI :
Nomor : 400.10.2.2/ / DKB / Pem / 2024
Tanggal : 17 Januari 2024
KEPALA DESA KERSIK BELANTIAN
KECAMATAN JELIMPO

REPIANUS

Denah Letak Lokasi Lahan Perumahan

C Jln. Raya Tanjung Petai

B T

S
( Luas lahan)
Jamadi Junardi 10x20 Musirhadi

Daniel Herianto