Lampiran Surat Edaran Kakanwil BPN

Provinsi Sumbar No. 500/88/BPN-2007 Formulir C

SURAT PERNYATAAN JUAL BELI TANAH Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : YULISMAN. R Umur : 52 tahun Suku : Tanjung Pekerjaan : Polri Alamat : Jorong Maligi Nagari Sasak Kec. Sasak Ranah Pasisia Dengan ini menyatakan sesungguhnya sebagai berikut : 1) Bahwa saya memang benar mempunyai sebidang tanah perkebunan, yang terletak di Lingkungan Daun/ Maligi, Jorong Maligi, Nagari Sasak, Kec. Sasak Ranah Pasisia Kab.Pasaman Barat, seluas 40.000 m2, dengan batas-batas sebagai berikut : - Sebalah Utara berbatas dengan Tanah Sibaih - Sebalah Selatan berbatas dengan Tanah Rano - Sebalah Timur berbatas dengan Jalan - Sebalah Barat berbatas dengan Janah Topo 2) Bahwa tanah tersebut, adalah hak milik saya sendiri tidak dalam sengketa, tidak dikenakan suatu sitaan, tidak dalam tergadai dan tidak dibebani dengan hak-hak lainnya. 3) Bahwa saya bertanggung jawab penuh atas segala isi dan kebenaran surat peryataan ini serta bertanggung jawab terhadap persoalan yang timbul akibat kepemilkian tanah tersebut kemudian hari 4) Bahwa tanah seluas tersebut diatas saya jual kepada : Nama : SAMARDI Umur : 53 Tahun Suku : Tanjung Pekerjaan : Tani Alamat : Padang Dadok Jorong Anam Koto Selatan Nagari Kinali Kec. Kinali 5) Setelah saya tanda tangani surat pernyataan ini, maka putuslah hak saya dan ahli waris terhadap tanah tersebut dan berpindah menjadi hak milik sipembeli “SAMARDI” untuk selamanya. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, ditanda tangani dalam keadaan sadar tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Untuk dapat dipergunakan dimana perlu. Disetujui Oleh Kepala Waris Maligi, 27 Januari 2012 Yang menyatakan / Penjual

(ASMANTO DT. MUDO) Saksi Sepadan : 1. SIBAIH 1-----------2. RANO 2-------------3. TOPO 3-----------Kepala Jorong Maligi Diketahui Ahli Waris 1. ADZKIA YOLANDA PUTRI 2. SIEF 3.--Diketahui Oleh,

( YULISMAN. R) 1-----------2.----------3.---------Niniak Mamak

(MULYADI) Wali Nagari Sasak

( Y. ZEIN DT. SINARO MANGKUTO) Ketua KAN Sasak

(ARMAN)

( Y. ZEIN DT. SINARO MANGKUTO)

KTP Alamat SURAT PERNYATAAN PENGUSAHAAN FISIK BIDANG TANAH (Milik Perorangan) : SAMARDI : 53 tahun : Tanjung : Tani : 13190515035911873. Dengan demikian surat pernytaan ini saya buat dengan penuh tanggung jawab dan bersedia mengangkat sumpah bila diperlukan.Lampiran Surat Edaran Kakanwil BPN Provinsi Sumbar No. 27 Januari 2012 Disetujui Oleh Kepala Waris Yang menyatakan / Penjual ( ASMANTO DT. MUDO ) ( SAMARDI ) Mengetahui Niniak Mamak Saki Saksi- . Nama : EDI Umur : 30 tahun Umur : 36 tahun Suku : Caniago Suku : Melayu Selaku : Tokoh Masyarakat Selaku : Tokoh Masyarakat Alamat : Maligi Alamat : Maligi Apabila ternyata ini tidak benar saya bersedia dituntut dihadapan yang berwenang baik perdata maupun pidana. 500/88/BPN-2007 Formulir C Nama Umur Suku Pekerjaan No. tidak dijadikan / menjadi jaminan sesuatu hutang dan tidak dalam sengketa dengan dibenarkan oleh saksi-saksi : 1. Sasak Ranah Pasisia.K : Padang Dadok Jorong Anam Koto Selatan Nagari Kinali Kec. Nama : SIENG 2.000 m2 Penggunaan Tanah : Perkebunan Kelapa Sawit Dengan Batas-batas Sebalah Utara dengan : Tanah Sibaih Sebalah Selatan dengan : Tanah Rano Sebalah Timur dengan : Jalan Sebalah Barat dengan : Janah Topo Bidang tanah tersebut saya / kami peroleh Secara Penyerahan Niniak Mamak melalui cara Adat Diisi Limbago Dituang sesuai dengan Surat Pernyataan Penyerahan Hak tanggal 27 Januari 2012 yang sampai saat ini tetap saya / kam kuasai. Kinali Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikatbaik telah menguasai sebidang tanah milik adat yang terletak di : Jalan / Kampung : Lingkungan Daun / Maligi Nagari / Desa / Kelurahan : Maligi Kecamatan : Sasak Ranah Pasisia Kabupaten / Kota : Pasaman Barat Seluas : 40.

ZEIN DT. Surat Keterangan Pendaftaran Tanah 5. SINARO MANGKUTO ) Kepada Yth. KTP : Alamat : Berdasarkan surat kuasa Nomor …………………… tanggal…………………………………………………………………………… Dengan ini mengajukan permohonan : 1.K Alamat : Padang Dadok Jorong Anam Koto Selatan Nagari Kinali Kec. Roya Atas Hak Tanggungan 3. Pendaftaran Pemindahan Hak 15. Pemecahan / penggabungan Hak 18. EDI Wali Nagari Sasak Jorong Maligi Diketahui Oleh : Ketua KAN Sasak 1. Dll Atas bidang tanah hak / tanah Negara Terletak : Lingkungan Daun / Maligi Kelurahan / Kenagarian : Maligi / Sasak Ranah Pasisia Kecamatan : Sasak Ranah Pasisia Kabupaten / Kota : Pasaman Barat Nomor Hak :- . 500/88/BPN-2007 Formulir C ( Y.Lampiran Surat Edaran Kakanwil BPN Provinsi Sumbar No. Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : SAMARDI Umur : 53 tahun Suku : Tanjung Pekerjaan : Tani Nomor. Pencatatan 8. Salinan 7. Pendaftaran Peralihan Hak 14. Kinali Dalam hal ini bertindak untuk dan atas diri sendiri Nama : Umur : Suku : Pekerjaan : Nomor. SIENG ( ARMAN ) ( MULYADI ) Prihal : Permohonan Penerbitan Hak Milik ( Y. SINARO MANGKUTO ) 2. Pendaftaran Hak Milik Sarusun 12. KTP : 13190515035911873. Konversi / Pendaftaran Hak 11. Pengecekan Sertifikat 6. Pengukuran Tunjuk Batas 9. Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten Pasaman Barat Di Simpang Empat Dengan Hormat. Pengukuran 10. Penerbitan Setifikat Pengganti 4. Pendaftaran Tanah Wakaf 13. Pemisahan Hak 17. ZEIN DT. Pendaftaran Perubahan Hak 16. Pendaftaran Hak Tanggungan 2.

Surat Keterangan Wali Nagari 4. 27 Januari 2012 Hormat Kami ( SAMARDI ) .Lampiran Surat Edaran Kakanwil BPN Provinsi Sumbar No. 500/88/BPN-2007 Formulir C Untuk melengkapi permohonan dimaksud. bersama ini kami lampirkan : 1. Surat Pernyataan Kesepakatan / Persetujuian Kaum 3. Surat Pernyataan Fisik Bidang Tanah (Milik Perorangan Anggota Kaum) 2. Fotocopy KTP Sasak Ranah Pasisia.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful