Lampiran Surat Edaran Kakanwil BPN

Provinsi Sumbar No. 500/88/BPN-2007 Formulir C

SURAT PERNYATAAN JUAL BELI TANAH Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : YULISMAN. R Umur : 52 tahun Suku : Tanjung Pekerjaan : Polri Alamat : Jorong Maligi Nagari Sasak Kec. Sasak Ranah Pasisia Dengan ini menyatakan sesungguhnya sebagai berikut : 1) Bahwa saya memang benar mempunyai sebidang tanah perkebunan, yang terletak di Lingkungan Daun/ Maligi, Jorong Maligi, Nagari Sasak, Kec. Sasak Ranah Pasisia Kab.Pasaman Barat, seluas 40.000 m2, dengan batas-batas sebagai berikut : - Sebalah Utara berbatas dengan Tanah Sibaih - Sebalah Selatan berbatas dengan Tanah Rano - Sebalah Timur berbatas dengan Jalan - Sebalah Barat berbatas dengan Janah Topo 2) Bahwa tanah tersebut, adalah hak milik saya sendiri tidak dalam sengketa, tidak dikenakan suatu sitaan, tidak dalam tergadai dan tidak dibebani dengan hak-hak lainnya. 3) Bahwa saya bertanggung jawab penuh atas segala isi dan kebenaran surat peryataan ini serta bertanggung jawab terhadap persoalan yang timbul akibat kepemilkian tanah tersebut kemudian hari 4) Bahwa tanah seluas tersebut diatas saya jual kepada : Nama : SAMARDI Umur : 53 Tahun Suku : Tanjung Pekerjaan : Tani Alamat : Padang Dadok Jorong Anam Koto Selatan Nagari Kinali Kec. Kinali 5) Setelah saya tanda tangani surat pernyataan ini, maka putuslah hak saya dan ahli waris terhadap tanah tersebut dan berpindah menjadi hak milik sipembeli SAMARDI untuk selamanya. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, ditanda tangani dalam keadaan sadar tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Untuk dapat dipergunakan dimana perlu. Disetujui Oleh Kepala Waris Maligi, 27 Januari 2012 Yang menyatakan / Penjual

(ASMANTO DT. MUDO) Saksi Sepadan : 1. SIBAIH 1-----------2. RANO 2-------------3. TOPO 3-----------Kepala Jorong Maligi Diketahui Ahli Waris 1. ADZKIA YOLANDA PUTRI 2. SIEF 3.--Diketahui Oleh,

( YULISMAN. R) 1-----------2.----------3.---------Niniak Mamak

(MULYADI) Wali Nagari Sasak

( Y. ZEIN DT. SINARO MANGKUTO) Ketua KAN Sasak

(ARMAN)

( Y. ZEIN DT. SINARO MANGKUTO)

Lampiran Surat Edaran Kakanwil BPN

Provinsi Sumbar No. 500/88/BPN-2007 Formulir C

Nama Umur Suku Pekerjaan No. KTP Alamat

SURAT PERNYATAAN PENGUSAHAAN FISIK BIDANG TANAH (Milik Perorangan) : SAMARDI : 53 tahun : Tanjung : Tani : 13190515035911873.K : Padang Dadok Jorong Anam Koto Selatan Nagari Kinali Kec. Kinali

Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikatbaik telah menguasai sebidang tanah milik adat yang terletak di : Jalan / Kampung : Lingkungan Daun / Maligi Nagari / Desa / Kelurahan : Maligi Kecamatan : Sasak Ranah Pasisia Kabupaten / Kota : Pasaman Barat Seluas : 40.000 m2 Penggunaan Tanah : Perkebunan Kelapa Sawit Dengan Batas-batas Sebalah Utara dengan : Tanah Sibaih Sebalah Selatan dengan : Tanah Rano Sebalah Timur dengan : Jalan Sebalah Barat dengan : Janah Topo Bidang tanah tersebut saya / kami peroleh Secara Penyerahan Niniak Mamak melalui cara Adat Diisi Limbago Dituang sesuai dengan Surat Pernyataan Penyerahan Hak tanggal 27 Januari 2012 yang sampai saat ini tetap saya / kam kuasai, tidak dijadikan / menjadi jaminan sesuatu hutang dan tidak dalam sengketa dengan dibenarkan oleh saksi-saksi : 1. Nama : SIENG 2. Nama : EDI Umur : 30 tahun Umur : 36 tahun Suku : Caniago Suku : Melayu Selaku : Tokoh Masyarakat Selaku : Tokoh Masyarakat Alamat : Maligi Alamat : Maligi Apabila ternyata ini tidak benar saya bersedia dituntut dihadapan yang berwenang baik perdata maupun pidana. Dengan demikian surat pernytaan ini saya buat dengan penuh tanggung jawab dan bersedia mengangkat sumpah bila diperlukan. Sasak Ranah Pasisia, 27 Januari 2012 Disetujui Oleh Kepala Waris Yang menyatakan / Penjual

( ASMANTO DT. MUDO ) ( SAMARDI ) Mengetahui Niniak Mamak Saki Saksi-

Lampiran Surat Edaran Kakanwil BPN

Provinsi Sumbar No. 500/88/BPN-2007 Formulir C

( Y. ZEIN DT. SINARO MANGKUTO ) 2. EDI Wali Nagari Sasak Jorong Maligi Diketahui Oleh : Ketua KAN Sasak

1. SIENG

( ARMAN ) ( MULYADI ) Prihal : Permohonan Penerbitan Hak Milik

( Y. ZEIN DT. SINARO MANGKUTO )

Kepada Yth, Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten Pasaman Barat Di Simpang Empat

Dengan Hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : SAMARDI Umur : 53 tahun Suku : Tanjung Pekerjaan : Tani Nomor. KTP : 13190515035911873.K Alamat : Padang Dadok Jorong Anam Koto Selatan Nagari Kinali Kec. Kinali Dalam hal ini bertindak untuk dan atas diri sendiri Nama : Umur : Suku : Pekerjaan : Nomor. KTP : Alamat : Berdasarkan surat kuasa Nomor tanggal Dengan ini mengajukan permohonan : 1. Pengukuran 10. Pendaftaran Hak Tanggungan 2. Konversi / Pendaftaran Hak 11. Roya Atas Hak Tanggungan 3. Pendaftaran Hak Milik Sarusun 12. Penerbitan Setifikat Pengganti 4. Pendaftaran Tanah Wakaf 13. Surat Keterangan Pendaftaran Tanah 5. Pendaftaran Peralihan Hak 14. Pengecekan Sertifikat 6. Pendaftaran Pemindahan Hak 15. Salinan 7. Pendaftaran Perubahan Hak 16. Pencatatan 8. Pemisahan Hak 17. Pengukuran Tunjuk Batas 9. Pemecahan / penggabungan Hak 18. Dll Atas bidang tanah hak / tanah Negara Terletak : Lingkungan Daun / Maligi Kelurahan / Kenagarian : Maligi / Sasak Ranah Pasisia Kecamatan : Sasak Ranah Pasisia Kabupaten / Kota : Pasaman Barat Nomor Hak :-

Lampiran Surat Edaran Kakanwil BPN

Provinsi Sumbar No. 500/88/BPN-2007 Formulir C

Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan : 1. Surat Pernyataan Fisik Bidang Tanah (Milik Perorangan Anggota Kaum) 2. Surat Pernyataan Kesepakatan / Persetujuian Kaum 3. Surat Keterangan Wali Nagari 4. Fotocopy KTP Sasak Ranah Pasisia, 27 Januari 2012 Hormat Kami

( SAMARDI )