Lampiran Surat Edaran Kakanwil BPN

Provinsi Sumbar No. 500/88/BPN-2007 Formulir C

SURAT PERNYATAAN JUAL BELI TANAH Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : YULISMAN. R Umur : 52 tahun Suku : Tanjung Pekerjaan : Polri Alamat : Jorong Maligi Nagari Sasak Kec. Sasak Ranah Pasisia Dengan ini menyatakan sesungguhnya sebagai berikut : 1) Bahwa saya memang benar mempunyai sebidang tanah perkebunan, yang terletak di Lingkungan Daun/ Maligi, Jorong Maligi, Nagari Sasak, Kec. Sasak Ranah Pasisia Kab.Pasaman Barat, seluas 40.000 m2, dengan batas-batas sebagai berikut : - Sebalah Utara berbatas dengan Tanah Sibaih - Sebalah Selatan berbatas dengan Tanah Rano - Sebalah Timur berbatas dengan Jalan - Sebalah Barat berbatas dengan Janah Topo 2) Bahwa tanah tersebut, adalah hak milik saya sendiri tidak dalam sengketa, tidak dikenakan suatu sitaan, tidak dalam tergadai dan tidak dibebani dengan hak-hak lainnya. 3) Bahwa saya bertanggung jawab penuh atas segala isi dan kebenaran surat peryataan ini serta bertanggung jawab terhadap persoalan yang timbul akibat kepemilkian tanah tersebut kemudian hari 4) Bahwa tanah seluas tersebut diatas saya jual kepada : Nama : SAMARDI Umur : 53 Tahun Suku : Tanjung Pekerjaan : Tani Alamat : Padang Dadok Jorong Anam Koto Selatan Nagari Kinali Kec. Kinali 5) Setelah saya tanda tangani surat pernyataan ini, maka putuslah hak saya dan ahli waris terhadap tanah tersebut dan berpindah menjadi hak milik sipembeli “SAMARDI” untuk selamanya. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, ditanda tangani dalam keadaan sadar tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Untuk dapat dipergunakan dimana perlu. Disetujui Oleh Kepala Waris Maligi, 27 Januari 2012 Yang menyatakan / Penjual

(ASMANTO DT. MUDO) Saksi Sepadan : 1. SIBAIH 1-----------2. RANO 2-------------3. TOPO 3-----------Kepala Jorong Maligi Diketahui Ahli Waris 1. ADZKIA YOLANDA PUTRI 2. SIEF 3.--Diketahui Oleh,

( YULISMAN. R) 1-----------2.----------3.---------Niniak Mamak

(MULYADI) Wali Nagari Sasak

( Y. ZEIN DT. SINARO MANGKUTO) Ketua KAN Sasak

(ARMAN)

( Y. ZEIN DT. SINARO MANGKUTO)

K : Padang Dadok Jorong Anam Koto Selatan Nagari Kinali Kec. 500/88/BPN-2007 Formulir C Nama Umur Suku Pekerjaan No. tidak dijadikan / menjadi jaminan sesuatu hutang dan tidak dalam sengketa dengan dibenarkan oleh saksi-saksi : 1. Kinali Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikatbaik telah menguasai sebidang tanah milik adat yang terletak di : Jalan / Kampung : Lingkungan Daun / Maligi Nagari / Desa / Kelurahan : Maligi Kecamatan : Sasak Ranah Pasisia Kabupaten / Kota : Pasaman Barat Seluas : 40. MUDO ) ( SAMARDI ) Mengetahui Niniak Mamak Saki Saksi- .Lampiran Surat Edaran Kakanwil BPN Provinsi Sumbar No. Nama : EDI Umur : 30 tahun Umur : 36 tahun Suku : Caniago Suku : Melayu Selaku : Tokoh Masyarakat Selaku : Tokoh Masyarakat Alamat : Maligi Alamat : Maligi Apabila ternyata ini tidak benar saya bersedia dituntut dihadapan yang berwenang baik perdata maupun pidana. KTP Alamat SURAT PERNYATAAN PENGUSAHAAN FISIK BIDANG TANAH (Milik Perorangan) : SAMARDI : 53 tahun : Tanjung : Tani : 13190515035911873. 27 Januari 2012 Disetujui Oleh Kepala Waris Yang menyatakan / Penjual ( ASMANTO DT. Sasak Ranah Pasisia. Dengan demikian surat pernytaan ini saya buat dengan penuh tanggung jawab dan bersedia mengangkat sumpah bila diperlukan. Nama : SIENG 2.000 m2 Penggunaan Tanah : Perkebunan Kelapa Sawit Dengan Batas-batas Sebalah Utara dengan : Tanah Sibaih Sebalah Selatan dengan : Tanah Rano Sebalah Timur dengan : Jalan Sebalah Barat dengan : Janah Topo Bidang tanah tersebut saya / kami peroleh Secara Penyerahan Niniak Mamak melalui cara Adat Diisi Limbago Dituang sesuai dengan Surat Pernyataan Penyerahan Hak tanggal 27 Januari 2012 yang sampai saat ini tetap saya / kam kuasai.

Pendaftaran Hak Tanggungan 2. Salinan 7. Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : SAMARDI Umur : 53 tahun Suku : Tanjung Pekerjaan : Tani Nomor. Pendaftaran Perubahan Hak 16. Dll Atas bidang tanah hak / tanah Negara Terletak : Lingkungan Daun / Maligi Kelurahan / Kenagarian : Maligi / Sasak Ranah Pasisia Kecamatan : Sasak Ranah Pasisia Kabupaten / Kota : Pasaman Barat Nomor Hak :- . Pengukuran 10. Pendaftaran Peralihan Hak 14. Konversi / Pendaftaran Hak 11. EDI Wali Nagari Sasak Jorong Maligi Diketahui Oleh : Ketua KAN Sasak 1. Pendaftaran Pemindahan Hak 15. ZEIN DT. Pengecekan Sertifikat 6. 500/88/BPN-2007 Formulir C ( Y.K Alamat : Padang Dadok Jorong Anam Koto Selatan Nagari Kinali Kec. Kinali Dalam hal ini bertindak untuk dan atas diri sendiri Nama : Umur : Suku : Pekerjaan : Nomor. Pemecahan / penggabungan Hak 18. SINARO MANGKUTO ) 2.Lampiran Surat Edaran Kakanwil BPN Provinsi Sumbar No. Roya Atas Hak Tanggungan 3. Penerbitan Setifikat Pengganti 4. ZEIN DT. Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten Pasaman Barat Di Simpang Empat Dengan Hormat. Surat Keterangan Pendaftaran Tanah 5. Pendaftaran Tanah Wakaf 13. Pengukuran Tunjuk Batas 9. SINARO MANGKUTO ) Kepada Yth. Pemisahan Hak 17. KTP : Alamat : Berdasarkan surat kuasa Nomor …………………… tanggal…………………………………………………………………………… Dengan ini mengajukan permohonan : 1. Pendaftaran Hak Milik Sarusun 12. KTP : 13190515035911873. SIENG ( ARMAN ) ( MULYADI ) Prihal : Permohonan Penerbitan Hak Milik ( Y. Pencatatan 8.

bersama ini kami lampirkan : 1.Lampiran Surat Edaran Kakanwil BPN Provinsi Sumbar No. Surat Keterangan Wali Nagari 4. Fotocopy KTP Sasak Ranah Pasisia. Surat Pernyataan Fisik Bidang Tanah (Milik Perorangan Anggota Kaum) 2. Surat Pernyataan Kesepakatan / Persetujuian Kaum 3. 500/88/BPN-2007 Formulir C Untuk melengkapi permohonan dimaksud. 27 Januari 2012 Hormat Kami ( SAMARDI ) .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful