Bentuk W.

2
IKRAR WAKAF

Nomor : ................. Tahun 2021

Pada hari ini, Selasa Tanggal, 12 Robiul awwal 1443 H, Atau tanggal, 19 Oktober 2021
M datang menghadap kepada Kami, Nama H. AZWAN,S.Ag.MH. Kepala Kantor Urusan
Agama Kecamatan Rimbo Ulu Kabupaten Tebo ) Nomor 1 tahun 1978 pasal 5 ayat ( 1 ) ditunjuk
sebagai Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf yang dimaksudkan dalam pasal 9 ayat ( 10 Peraturan
Pemerintah No 28 Tahun 1977 tentang Perwakafan Tanah Milik Untuk Wilayah Kecamatan
Rimbo Ulu dengan dihadiri dan disaksikan oleh Saksi-saksi yang Kami kenal/ diperkenalkan
Kepada Kami 1) dan Nadzir yang Kami kenal/ atau diperkenalkan Kepada Kami 1) dan akan
disebutkan di dalam Akta ini :

I. Nama lengkap : KARDIYANTO

Tanggal lahir/umur : Klaten, 12 November 1954 / 67 Tahun
Agama : Islam
Jabatan (bagi Wakif badan hukum ) :-
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Jl. Padang, Rt. 04, Desa Sidorukun
Kecamatan Rimbo Ulu, Kabupaten Tebo
Selanjutnya disebut Wakif.

II. Nama lengkap : MOHAMMAD ANIQ

Tanggal lahir/umur : Demak, 27 Desember 1980
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Jabatan dalam Nadzir : Ketua
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Jl. Padang Rt. 04 Desa Sidorukun
Kecamatan Rimbo Ulu, Kabupaten Tebo
Selanjutnya disebut Nadzir.

Menerangkan bahwa wakif telah mengikrar waqakafkan kepada nadzir atas sebidang
tanah miliknya
Berupa 2) : Sebidang Tanah
Sertifikat/Persil nomor :
Kelas desa :
Ukuran : Panjang 50 M
: Lebar 50 M
: Luas 2.500 M2
Terletak di :
Desa : Sidorukun
Kecamatan : Rimbo Ulu
Kabupaten/Kotamadya 1) : Tebo
Propinsi : Jambi
Dengan batas-batas :
Sebelah Timur : Tanah Bpk. Miarto
Sebelah Barat : Tanah Bpk. Sugiman
Sebelah Utara : Jalan Padang
Sebelah Selatan : Tanah Bpk. Miarto dan Bpk. Hamim
Untuk keperluan 3) : Yayasan Pondok Pesantren (Fathul Ulum)
 Dengan dihadiri dan disaksikan oleh :
III 1. Nama lengkap : TONO SUMARTO
Tanggal lahir/umur : Klaten, 12 Juli 1955 / 66 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Jabatan (bagi Wakif badan hukum ) :-
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Jl. Padang Rt. 04 Desa Sidorukun

2. Nama lengkap : DARSAN

Tanggal lahir/umur : Purworejo, 06 April 1950 / 71 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/ Pekebun
Jabatan (bagi Wakif badan hukum ) :-
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Jl. Padang Rt. 04 Desa Sidorukun

Akta Ikrar Wakaf ini dibuat rangkap tiga masing-masing bermatrai.

Lembar pertama disimpan oleh PPAIW.
Lembar kedua dilampirkan pada surat permohonan pendaftaran Kepada Kantor Pertanahan
Kabupaten/Kotamadya.
Lembar ketiga dikirim ke Pengadilan Agama yang mewilayahi tanah wakaf tersebut.

Wakif, Kepala Kantor Urusan Agama

Kecamatan/Pejabat Pembuat
Akta Ikrar Wakaf
KARDIYANTO
Materai
Nadzir,

H. AZWAN,S.Ag.MH.
MOHAMMAD ANIQ NIP. 197708102005011006

Saksi-saksi

1. TONO SUMARTO ( )

2. DARSAN ( )

Keterangan :
1. Coret yang tidak perlu
2. Diisi salah satu dari sawah, pekarangan, kebun atau tambak.
3. Diisi salah satu tujuan dari wakaf
4. Pembangunan tempat peribadatan, termasuk didalamnya masjid, langgar dan
mussholla.
5. Keperluan umum, termasuk didalamnya bidang pendidikan dan taman kanak-kanak,
tingkat dasar sampai tingkat tinggi serta tempat penyantunan anak yatim piatu, tuna
netra, tuna wisma, dan keperluan umum lainnya sesuai dengan ajaran agama Islam.
Bentuk W. 1
 IKRAR WAKAF
BISMILLAHIRROHMANIRROHIM

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama lengkap : KARDIYANTO

Tempat tanggal lahir : Klaten, 12 November 1954 / 67 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Jabatan ( bagi wakif badan hukum ) :-
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Jl. Padang, Rt. 04 Desa Sidorukun
Bertindak untuk dan atas nama : Wakif
Pada hari ini, hari : SELASA
Tanggal : 19 Oktober 2021

Dengan ini mewakafkan sebidang tanah hak milik saya :

Berupa 2) : Sebidang Tanah

Sertifikat/Persil nomor :
Kelas desa :
Ukuran : Panjang 50 M
: Lebar 50 M
: Luas 2.500 M2

Terletak di :
Desa : Sidorukun
Kecamatan : Rimbo Ulu
Kabupaten/Kotamadya 1) : Tebo
Propinsi/setingkat : Jambi

Dengan batas-batas :
Sebelah Timur : Tanah Bpk. Miarto
Sebelah Barat : Tanah Bpk. Sugiman
Sebelah Utara : Jalan Padang
Sebelah Selatan : Tanah Bpk. Miarto dan Bpk. Hamim

Untuk keperluan 3) : Yayasan Pondok Pesantren (Fathul Ulum)

Wakaf tanah tersebut diurus oleh nadzir yang diwakili oleh :

Nama lengkap : MOHAMMAD ANIQ

Taggal lahir/umur : Demak, 27 Desember 1980 / 41 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Jabatan dalam nadzir : Ketua
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Jl. Padang Rt. 04 Desa Sidorukun

Ikrar wakaf ini diucapkan/dibacakan 1) dihadapan PPAIW Kecamatan Propinsi Jambi dengan
disaksikan oleh saksi-saksi :
 1. Nama lengkap : TONO SUMARTO
Tanggal lahir/umur : Klaten, 12 Juli 1955 / 66 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/ Pekebun
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Jl. Padang Rt, 04 Desa Sidorukun

2. Nama lengkap : DARSAN

Tanggal lahir/umur : Purworejo, 06 April 1950 / 71 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani / Pekrbun
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Jl. Padang Rt.04 Desa Sidorukun

Ikrar wakaf ini dibuat dalam rangkap tiga.

Lembaran pertama untuk Nadzir.
Lembaran kedua untuk PPAIW.
Lembaran ketiga untuk Wakif.

Demikian ikrar wakaf ini saya buat atas kehendak sendiri dan tanpa paksaan pihak lain.

Sukadamai, 19 Oktober 2021

Nadzir Wakif,

MOHAMMAD ANIQ KARDIYANTO

Saksi-saksi : Mengetahui :
Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan/
1. TONO SUMARTO ( ) Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf

Materai
2. DARSAN ( )

H. AZWAN, S.Ag. MH.

NIP. 197708102005011006

Keterangan :
1. Coret yang tidak perlu
2. Diisi salah satu dari sawah, pekarangan, kebun atau tambak.
3. Diisi salah satu tujuan dari wakaf
4. Pembangunan tempat peribadatan, termasuk didalamnya masjid, langgar dan
mussholla.
5. Keperluan umum, termasuk didalamnya bidang pendidikan dan taman kanak-kanak,
tingkat dasar sampai tingkat tinggi serta tempat penyantunan anak yatim piatu, tuna
netra, tuna wisma, dan keperluan umum lainnya sesuai dengan ajaran agama Islam.

Bentuk W. 5
SURAT PENGESAHAN NADZIR
Nomor : ................. Tahun 2021
 Pada hari ini, selasa Tanggal, 12 Robiul Awwal 1443 H, Atau tanggal, 19 Oktober 2021
M Kami Kepala Kantor Urusan Agama/Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf Wilayah Kecamatan
Rimbo Ulu Setelah mengadakan penelitian seperlunya mengesahkan :

1. Nama lengkap : MOHAMMAD ANIQ

Tanggal lahir/umur : Demak, 27 Desember 1980 / 41 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/ Pekebun
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Jl. Padang Rt. 04 Desa Sidorukun
Jabatan dalam nadzir : Ketua

2. Nama lengkap : HERMAN

Tanggal lahir/umur : Jelmu, 15 Juli 1985 / 36 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Guru
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Jl. Palembang Rt. 10 Desa Sidorukun
Jabatan dalam nadzir : Sekretaris

3. Nama lengkap : AINISTIQOMAH

Tanggal lahir/umur : Rimbo Bujang, 02 September 1984 / 37 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/ Pekebun
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Jl. Padang Rt. 04 Desa Sidorukun
Jabatan dalam nadzir : Bendahara

Sebagai nadzir atas tanah wakaf yang terletak di Desa Sidorukun Kecamatan Rimbo Ulu,
Kabupaten/Kodya Tebo, Propinsi Jambi.

Surat pengesahan ini berlaku sejak tanggal disahkan

Disahkan di : Sukadamai
Pada tanggal : 19 Oktober 2021
Kepala Kantor Urusan Agama
Kecamatan/Pejabat Pembuat Akta
Ikrar Wakaf

H. AZWAN, S.Ag, MH.

NIP. 197708102005011009

Bentuk W.5.a
SURAT PENGESAHAN NADZIR
Nomor : ................. Tahun 2021
 Pada hari ini, Selasa tanggal, 12 Robiul Awwal 1443 H, bertepatan dengan tanggal, 19
Oktober 2021 M Kami Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan Rimbo Ulu
Kabupaten/Kodya Tebo setelah mengadakan Penelitian seperlunya, mengesahkan :

1. Nama Orang/Badan hukum :

2. Berbadan hukum Nomor :
3. Pimpinan pusat berkedudukan di :
4. Cabang /Ranting/Perwakilan
Kecamatan ini didirikan sejak :
5. Pengurus yang sekarang
Ketua :
Sekretaris :
Bendahara :

Kegiatan organisasi antara lain

1. .......................................
2. .......................................
3. .......................................
4. .......................................
5. .......................................

Sebagai nadzir atas tanah wakaf yang terletak di :

1. Desa : Sidorukun
2. Kecamatan : Rimbo Ulu
3. Kabupaten/Kodya : Tebo
4. Propinsi : Jambi

Luas tanah wakaf yang diurusnya/tanggung jawabnya : 2.500 M2

Disahkan di : Sukadamai
Pada tanggal : 19 Oktober 2021

Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan/

Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf

H. AZWAN, S.Ag.MH.
NIP. 197708101005011006

Keteranngan :
1. Asli surat pengesahan tersebut diberikan kepada nadzir yang bersangkutan.
2. Lembar ke-2 ( dua ) tembusan kepada Kemenag yang bersangkutan.
3. Arsip.
Bentuk W.K
SURAT KETERANGAN KEPALA DESA
TENTANG PERWAKAFAN TANAH MILIK
Nomor ..........................
 Dengan ini, saya Kepala Desa Sidorukun menerangkan bahwa tanah:

Berupa : Pekarangan
Sertifikat/Persil Nomor :-
Kelas Desa :-
Ukuran Panjang : 50 M
Lebar : 50 M
Luas : 2.500 M2
Terletak di :
Desa : Sidorukun
Kecamatan : Rimbo Ulu
Kabupaten/Kodya 1) : Tebo
Propinsi/Setingkat : Jambi
Dengan batas-batas :
Sebelah Timur : Tanah Bpk. Miarto
Sebelah Barat : Tanah Bpk. Sugiman
Sebelah Utara : Jalan Padang
Sebelah Selatan : Tanah Bpk. Miarto dan Bpk. Hamim

Adalah benar tanah wakaf.

Demikian agar menjadi maklum bagi yang berkepentingan.

Sidorukun, 19 Oktober 2021

KEPALA DESA

MISRAN

Keterangan :
1.Coret yang tidak perlu

SURAT KETERANGAN TANAH

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Desa Sidorukun Kecamatan Rimbo Ulu Kab.
Tebo, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : KARDIYANTO
 Umur : 67 Tahun
Pekerjaan : Tani
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Jl. Padang Rt. 04 Desa Sidorukun

Berdasarkan pengakuannya dihadapan kami dan surat-surat yang di perlihatkannya

kepada kami berupa :

1. Akta Ikrar Wakaf

2. Surat Pengesahan Nadzir
3. Surat kepemilikan tanah

Setelah kami teliti dan periksa ternyata memang benar bahwa sebidang tanah terletak di :
Desa : Desa Sidorukun
Kecamaatan : Rimbo Ulu
Kabupaten : Tebo
Dengan ukuran Panjang 50 M Lebar = 50 M Luas = 2.500 M2 dengan batas :

Sebelah timur berbatasan dengan : Tanah Bpk. Miarto

Sebelah barat berbatasan dengan : Tanah Bpk. Sugiman
Sebelah utara berbatasan dengan : Jalan Padang
Sebelah selatan berbatasan dengan : Tanah Bpk. Miarto dan Bpk. Hamim

Asal usul tanah sebagai berikut :

a. Tanah ini semula didapat dari :
b. Diatas tanah ini telah berdiri : Yayasan Pondok Pesantren (Fathul Ulum)
c. Selama ini tanah dikuasai oleh : KARDIYANTO

Tidak pernah terjadi sengketa dan tidak ada pihak lain yang mengakui dan berhak atas
tanah tersebut.

Demikian surat keterangan tanah ini dibuat dengan sebenarnya dan diberikan kepada
yang bersangkutan untuk bahan pengajuan guna mendapat hak atas tanah tersebut.

MENGETAHUI Sidorukun, 19 Oktober 2021

CAMAT RIMBO ULU KEPALA DESA

TUSLAM, S.Pt. M.Si MISRAN.

NIP.197509052008041001

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : KARDIYANTO
Umur : 67 Tahun
Pekerjaan : Tani
Kewarganegaraan : Indonesia
 Alamat : Jl. Padang Rt. 04 Desa Sidorukun
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Bahwa :

1. Kami benar ada memiliki/menguasai sebidang tanah yang terletak di Desa/kelurahan

Sidorukun Kecamatan Rimbo Ulu Kabupaten Tebo Propinsi Jambi yang berukuran
panjang = Sebelah Timur 50 M, Barat 50 M, Lebar = Sebelah Utara 50 M, Selatan 50
M Luas = 2.500 M2 serta batas-batas sebagai berikut :

Sebelah timur berbatasan dengan : Tanah Bpk. Miarto

Sebelah barat berbatasan dengan : Tanah Bpk. Sugiman
Sebelah utara berbatasan dengan : Jalan Padang
Sebelah selatan berbatasan dengan : Tanah Bpk. Miarto dan Bpk. Hamim

2. Riwayat asal usul tanah :

Tanah tersebut diperoleh .................................................

3. Tanah tersebut tidak dalam keadaan sengketa dengan pihak lain dan masalah batas
maupun penguasaannya tidak dijadikan jaminan hutang dan belum belum mempunyai
sertifikat.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagai mana mestinya dan sekiranya surat pernyataan ini terbukti palsu atau tidak benar, maka
kami bersedia di tuntut dimuka hakim sesuai dengan hukum yang berlaku.

Sidorukun, 19 Oktober 2021

Kami Yang Menyatakan

Materai

KARDIYANTO

Diketahui oleh :
Kepala Desa Sidorukun

MISRAN