Dengan Batas-batas :
Sebelah Timur : Jalan Setapak ( Uk 10 m )
Barat : Tanah milik Bustami ( Uk 10 m )
Utara : Tanah milik Lisman ( Uk 25 m )
Selatan : Tanah milik Arip Sudewo ( Uk 25 m )
Untuk Keperluan : Tempat Ibadah Langgar ( Musholla )
Manfaat wakaf tersebut diberikan kepada : Musholla
Ikrar wakaf ini di ucapkan/dibacakan 2) di hadapan PPAW Kecamatan Buay Pematang Ribu Ranau Tengah
Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan Provinsi Sumatera Selatan. Dengan disaksikan oleh :
ARIP SUDEWO
Nazhir
BASTONI, S.FIL.I
NIP, 198007212005011006
SUPRI
Saksi-saksi
1. Musli ( )
2. Lasiman ( )
Keterangan :
Diisi salah satu dari sawah, Perkarangan, Kebun, Atau Tambak.
Coret yang tidak perlu
Diisi salah satu dari tujuan Wakaf
a. Pembangunan tempat peribadatan, termasuk didalamya Masjid, Langgar dan Musholla
b. Keperluan umum, termasuk didalamya bidang pendidikan dari tingkat kanak-kanak, tingkat
dasar sampai tingkat tinggi serta tempat penyantunan anak yatim piatu, tuna nerta, tuna
wisam atau keperluan umum lainya sesuai dengan ajaran agama Islam
Bentuk W. 2.a
AKTA IKRAR WAKAF
NOMOR ................. TAHUN ...............
Pada hari ini .......................... tanggal ................................... H atau Tanggal .............................. 2018.
Datang Menghadap kepada kami, nama Bastoni, S.Fii.I Kepala Kantor Urusan Agam Kecamatan Buay
Pematang Ribu Ranau Tengah Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan yang oleh Menteri Agama dengan
peraturannya nomor 1 tahun 1978 Pasal 5 ayat ( 1 ) ditunjuk sebagai pejabat pembuat Akta Ikrar Wakaf
yang dimaksudkan dalam pasal 9 ayat ( 1 ) peraturan pemerintah No 28 tahun 1977 tentang pewakafan tanah
milik, untuk wilayah kecamatan Buay Pematang Ribu Ranau Tengah dengan dihadiri dan di saksikan olek
saksi-saksi yang kami kenal/diperkenalkan kepada kami 1 ) Nazir yang kami kenal/diperkenalkan kepada
kami 1) dan akan disebutkan dalam akta ini.
1. Nama Lengkap : ARIP SUDEWO
NIK :
Tempat Tanggal Lahir : 20 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Mahasiswa
Jabatan : -
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat Tinggal : Kampung Baru Kelurahan. Simpang Sender
Selanjutnya disebut Wakif
2. Nama Lengkap : SUPRI
NIK : 35 Tahun
Tempat Tanggal Lahir : Islam
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Jabatan : Ketua
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat Tinggal : Kampung Jaya Kelurahan Simpang Sender Kec BPR
Ranau Tengah
Selanjutnya disebut Nazhir
Menerangkan bahwa wakif telah mengikrarkan wakaf kepada Nazhir atas sebidang tanah hak miliknya
Berupa 1 ) : Tanah Bangunan
Sertifikat / persil 2) nomor : -
Kelas/Desa : Desa
Ukuran Panjang : 35 m
Lebar : 10 M
Luas : 350 m²
Terletak di : Atar Keputehan Desa Sukarami
Desa/Kelurahan : Sukarami
Kecamatan : BPR Ranau Tengah
Kabupaten/ Kota 2) : Ogan Komering Ulu Selatan
Provinsi : Sumatera Selatan
Dengan Batas-batas :
Sebelah Timur : Jalan Setapak ( Uk 10 m )
Barat : Tanah milik Bustami ( Uk 10 m )
Utara : Tanah milik Lisman ( Uk 25 m )
Selatan : Tanah milik Arip Sudewo ( Uk 25 m )
Untuk Keperluan : Tempat Ibadah Langgar ( Musholla )
Dengan Di hadiri dan saksiskan oleh :
3. 1. Nama Lengkap : MUSLI
Tanggal Lahir /Umur : 45 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Jabatan : Bendahara
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat Tingal : Kampung Baru Kelurahan Simpang Sender Kecamatan
BPR Ranau Tengah Kab. OKU Selatan
Mengetahui
Wakif KEPALA KANTOR URUSAN AGAMA
KEC BPR RANAU TENGAH
Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakap
ARIP SUDEWO
Nazhir
BASTONI, S.FIL.I
NIP, 198007212005011006
SUPRI
Saksi-saksi
3. Musli ( )
4. Lasiman ( )
Saksi-saksi
1. Musli ( ............................... )
2. Lasiman ( ............................... )
Keterangan :
Diisi salah satu dari sawah, Perkarangan, Kebun, Atau Tambak.
Coret yang tidak perlu
Diisi salah satu dari tujuan Wakaf
a. Pembangunan tempat peribadatan, termasuk didalamya Masjid, Langgar dan Musholla
b. Keperluan umum, termasuk didalamya bidang pendidikan dari tingkat kanak-kanak, tingkat dasar sampai
tingkat tinggi serta tempat penyantunan anak yatim piatu, tuna nerta, tuna wisam atau keperluan umum
lainya sesuai dengan ajaran agama Islam
BENTUK W.5.
Pada hari ini ............................ tanggal ............................. H atau Tanggal ..........................2018 Kami
Kepala Kantor Urusan Agama/Pejabat pembuat Akte Ikrar Wakaf Wilayah Kecamatan BPR Ranau Tengah
Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan Provinsi Sumatera Selatan, Setelah mengadakan penelitian seperlunya
mengesahkan :
Sebagai Nazhir atas tanah wakaf yang terletak di Atar Keputihan Desa Sukarami Kecamatan BPR
Ranau Tengah Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan Provinsi Sumatera Selatan.
............................................................
NIP. ......................................................
Keterangan
1) Asli surat pengesahan tersebut diberikan kepada Nazhir yang bersangkutan
2) Lembar ke 2 ( dua ) tembusan kepada Kandepag Kabupaten
3) Arsip