PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

KECAMATAN TARAJU
DESA CIKUBANG
Alamat Kantor : Jl. Raya Taraju No.119 Cikubang-Taraju-Tasikmalaya Kode Pos 46474

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : 500/ /DS/XI/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Cikubang Kecamatan Taraju
Kabupaten Tasikmalaya, menerangkan bahwa :

Nama : BUDI HERDIANTO

NIK : 3206131003890002
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Kp. Sindangasih RT/RW 040/011 Desa cikubang
Kecamatan Taraju Kabupaten Tasikmalaya.

Orang tersebut diatas menurut sepengetahuan dan catatan yang ada di Desa
kami betul-betul mempunyai usaha sebagai berikut :
Nama Perusahaan : ASESORIS INFOR
Alamat Perusahaan : Tangerang Selatan
Jenis Usaha : Jualan Pakaian dan Asesoris
Keadaan Usaha : Lancar
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cikubang, 07 November 2023

Kepala Desa Cikubang

JAJANG
 PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
KECAMATAN TARAJU
KARTOR KEPALA DESA CIKUBANG
Alamat Kantor : Jl. Raya Taraju No 119 Cikubang-Taraju-Tasikmalaya Kode Pos 46474

SURAT KETERANGAN
Nomor : 593.2/204/2002/Des

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ajid Kepala Desa : Cikubang Kecamatan : Taraju Kabupaten : Tasikmalaya menerangkan bahwa
:
1. Sebidang tanah bekas Hak Milik Adat, berupa Tanah Darat Bumi terdaftar dalam Blok 014 Nomor
0014.0 Klas O90 Luas 732 Ha/M2, dengan segala sesuatu yang berdiri diatasnya berupa lahan
Pertanian dan berbatasan dengan tanah-tanah milik :
Sebelah Utara berbatasan dengan : Tanah Milik Sdr. Adang B Uding
Sebelah Timur berbatasan dengan : Tanah Milik Sdr. Toyib dan Aos Masluh
Sebelah Selatan berbatasan dengan : Tanah Milik Sdr. Eman dan Solihin
Sebelah Barat berbatasan dengan : Tanah Milik Sdr. Ikin

Sungguh-sungguh sejak Tahun 1982 adalah hak milik dari Sdr. Saripin alamat : Kp. Cikubang
RT 01 RW 001 Desa Cikubang.
2. Pemilik tanah tersebut adalah seorang Warga Negara Indonesia, Pekerjaan : Pensiunan.
3. Tanah tesebut sampai pada waktu keterangan ini dibuat masih tetap tertulis atas namanya dan tidak
menjadi sengketa baik mengenai haknya maupun batas-batasnya, serta tidak sedang dijaminkan atau
digadaikan pada pihak lain.
4. Tanah tersebut dipergunakan untuk lahan pertanian.

HARGA TAKSIRAN :

Cikubang, 28 Mei 2012

Tanah : Rp 50.000.000,- KEPALA DESA CIKUBANG,
Bangunan : Rp. ………… ,-
Jumlah : Rp. 50 .000.000,-

A J I D
Mengetahui :
Camat
Kecamatan Taraju,

( ……………………………….. )
SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NUNUNG SUNINGSIH
Umur : 56 Tahun
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Pensiunan
Tempat Tinggal : Kp. Cigolong RT 024 RW 006 Desa Cikubang
No KTP : 320613.510256.00001

Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak
di :

Jalan : Blok Awilega

RT/RW : 027 / 005
Desa : Cikubang
Kecamatan : Taraju
Kabupaten : Tasikmalaya
NIB :-
Luas Bumi : Luas 3.241 Ha/M2 Kelas O91
Luas Bangunan : Luas 36 Ha/M2 Kelas O33
Statusnya : Tanah Hak milik/Hak Milik Adat/Tanah Negara
Blok 016 Nomor 0090.0
Dipergunakan untuk : Lahan Pertanian

Dengan Batas-batas sbb :

Sebelah Utara berbatasan dengan : Tanah Milik Sdr. Adang B Uding

Sebelah Timur berbatasan dengan : Tanah Milik Sdr. Toyib dan Aos Masluh
Sebelah Selatan berbatasan dengan : Tanah Milik Sdr. Eman dan Solihin
Sebelah Barat berbatasan dengan : Tanah Milik Sdr. Ikin

Bidang tanah tersebut di atas, saya peroleh dari pembelian sejak Tahun 1982 yang sampai dengan saat
ini saya kuasai secara terus menerus tidak dijadikan menjadi jaminan suatu hutang dan tidak dalam sengketa
dengan pihak manapun.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dengan penuh tanggung jawab serta saya
bersedia untuk mengangkat sumpah bila diperlukan. Apabila kelak dikemudian hari ternyata pernyataan saya
ini tidak benar, saya bersedia dituntut dihadapan pihak yang berwenang.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dan turut dihadiri oleh saksi-saksi antara lain :

1. Nama : Yayan Nuryana

Umur : 40 Tahun
Pekerjaan : Perangkat Desa
 Alamat : Cikubang

2. Nama : Nanang Sasmita

Umur : 31 Tahun
Pekerjaan : Perangkat Desa
Alamat : Cikubang

SAKSI-SAKSI :

1. ………………………. Yayan Nuryana

2.. ………………………. Nanang Sasmita

Cikubang, 28 Mei 2012

Saya yang membuat
Surat Pernyataan/Pengakuan,

NUNUNG SUNINGSIH

Diketahui kebenarannya oleh :

KEPALA DESA CIKUBANG,

A J I D

SURAT PERNYATAAN PENGAKUAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NUNUNG SUNINGSIH

Umur : 46 Tahun

Kewarganegaraan : Indonesia

Pekerjaan : Pensiunan

Tempat Tinggal : Kp. Cigolong RT 024 RW 006 Desa Cikubang

No KTP : 320613.510256.00001
 Dengan ini memberikan pernyataan/pengakuan dengan sesungguhnya bahwa saya ada mempunyai

tanah pertanian/perkebunan/Pekarangan/perumahan yang terletak di :

Desa : Cikubang

Kecamatan : Taraju

Kabupaten : Tasikmalaya

NIB :-

Luas Bumi : Luas 3.241 Ha/M2 Kelas O91

Luas Bangunan : Luas 36 Ha/M2 Kelas O33
Statusnya : Tanah Hak milik/Hak Milik Adat/Tanah Negara
Blok 016 Nomor 0090.0
Dipergunakan untuk : Permohonan Kredit BRI Unit Taraju

Dengan Batas-batas sbb :

Sebelah Utara berbatasan dengan : Tanah Milik Sdr. Adang B Uding

Sebelah Timur berbatasan dengan : Tanah Milik Sdr. Toyib dan Aos Masluh
Sebelah Selatan berbatasan dengan : Tanah Milik Sdr. Eman dan Solihin
Sebelah Barat berbatasan dengan : Tanah Milik Sdr. Ikin

Perlu saya jelaskan bahwa tanah tersebut di atas berikut bangunannya (bila ada) tidak ada silang

sengketa dengan pihak lain mengenai penguasaannya, luasnya maupun batas-batasnya dan tidak dikenakan

suatu sitaan atau tersangkut sebagai tanggungan untuk sesuatu atau dibebani dengan beban-beban lainnya

yang tidak merupakan harta warisan yang belum terbagi.

Demikian Surat pernyataan/pengakuan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan saya bersedia dituntut

sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku apabila kelak dikemudian hari ternyata

pernyataan/pengakuan saya tidak benar.

1. Nama : Yayan Nuryana

Umur : 40 Tahun
Pekerjaan : Perangkat Desa
Alamat : Cikubang

2. Nama : Nanang Sasmita

Umur : 31 Tahun
Pekerjaan : Perangkat Desa
Alamat : Cikubang

SAKSI-SAKSI :
 1. ………………………. Yayan Nuryana

2.. ………………………. Nanang Sasmita

Cikubang, 28 Mei 2012

Saya yang membuat
Surat Pernyataan/Pengakuan,

NUNUNG SUNINGSIH

Diketahui kebenarannya oleh :

KEPALA DESA CIKUBANG,

A J I D

KUTIPAN DARI BUKU HURUP C ( MODEL BUKU C )

NOMOR : 593.2/204/2002/Des

Kutipan ini diberikan kepada :

Nomor C / Kohir : 016-0090.0 Kecamatan : Taraju
Nama : NUNUNG SUNINGSIH Kabupaten : Tasikmalaya
Bin/Alias : YOYO (ALM) Propinsi : Jawa Barat
Alamat : Kp. Cigolong RT 024 RW 006
Kelurahan/Desa : Singasari

Sebagai bukti bahwa tanah-tanah tersebut dibawah ini telah tercatat atas namanya dalam buku-buku C
Kantor Dinas Luar TK II IPEDA Tasikmalaya.

SAWAH DARAT
Nomor Nomor
Persil Luas Persil dan Luas
dan Menurut Keterangan Huruf Menurut Keterangan
Kelas Kelas
Huruf Buku C Bagian Buku C
Desa Desa
Bagian M2 Persil M2
Persil
Blok 016
Nomor O91 3.241 Bumi
0090.0

Tasikmalaya, 28 Mei 2012

Kepala Desa Cikubang,

A J I D