SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Wiwiek Kamsiyah
NIK : 3671134610560001
Agama : Islam
Umur : 65 tahun
Pekerjaan : Pensiunan PNS
Alamat : Taman Asri H IX/2, RT 003/RW 012, Kelurahan Gaga,
Kecamatan Larangan, Kota Tangerang

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya serta dengan itikad baik bahwa saya
menguasai/memiliki sebidang tanah yang terletak di:
Jalan, RT/RW : Jl. Peltu Sujono Gg. Anggrek No. 8, RT. 10/RW. 02
Kelurahan : Ciptomulyo
Kecamatan : Sukun
Kota : Malang
NIB :
Status Tanah : Hak Milik
Dipergunakan untuk : Tempat tinggal

Batas-batas tanah:
Sebelah Utara : Jalan Kampung Gg. Anggrek
Sebelah Timur : Rumah Bpk. Budi
Sebelah Selatan : Rumah Bpk. Hapit
Sebelah Barat : Rumah Bpk. Yuswanto
Bahwa bidang tanah tersebut:
1. Benar milik saya bukan milik orang lain dan statusnya adalah tanah bekas milik adat;
2. Telah saya kuasai sejak tahun 1990;
3. Saya peroleh dari Ibu Supartijah (Bu Moesali) sejak tahun 1990;
4. Saya kuasai dengan itikad baik dan secara terbuka oleh saya sebagai yang berhak
atas bidang tanah tersebut;
5. Tidak terdapat keberatan dari pihak lain atas tanah yang dimiliki dan/atau tidak dalam
keadaan sengketa baik sengketa batas maupun sengketa penguasaan/pemilikan;
6. Tidak dijadikan/menjadi jaminan sesuatu utang;
7. Bukan aset Pemerintah/Pemerintah Daerah/Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha
Milik Daerah;
8. Tidak berada dalam Kawasan hutan/hutan lindung.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab
baik secara perdata maupun pidana, apabila di kemudian hari terdapat unsur-unsur yang
tidak dibenarkan dalam pernyataan ini maka segala akibat yang timbul menjadi tanggung
jawab saya dan bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan serta tidak akan melibatkan pihak lain dan saya bersedia sertipikat yang saya
terima dibatalkan oleh pejabat yang berwenang. Selain itu saya menyatakan bahwa
apabila terjadi unsur-unsur yang menyalahi peraturan perundang-undangan terkait proses
pengajuan Perbonding Indonesia (PI)/Kerawangan Tanah ini, maka pihak Kelurahan dan
Kecamatan tidak terlibat dan tidak dapat dituntut baik secara perdata maupun pidana.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan disaksikan oleh:
1. Nama : Bambang Andjar Soepeno
Umur : 68 tahun
Pekerjaan : Purnawirawan
Alamat : Jl. Dali Selatan 25

2. Nama : Titik Tyasasih

Umur : 60 tahun
Pekerjaan : Pensiunan PNS
Alamat : Jl. Dali Selatan 25

Saksi-saksi:
1. ……………………………………..

2. ……………………………………..

Malang,
Yang membuat pernyataan,

Meterai 10.000