SURAT PERNYATAAN PENGUASA FISIK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HASWANDI
Nik : 1115031406860003
Agama : Islam
Usia : 35 Tahun
Pekerjaan : PNS
Alamat : Gampong Sapeng Kecamatan Seunagan Timur Kabupaten Nagan Raya

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya serta dengan itikad baik bahwa saya menguasai / memiliki
sebidang tanah yang terletak di :
Jalan / RT / RW : Jl. Abu Habib Muda
Desa / Kelurahan : Sapeng
Kecamatan : Seunagan Timur
Kabupaten / Kota : Nagan Raya
Penggunaan Tanah : Rumah
Luas : M²

Dengan batas – batas sebagai berikut :

Utara : Dengan Tanah Kuburan
Timur : Dengan Tanah Lampoh Faisal Efendi
Selatan : Dengan Lung Jalan
Barat : Dengan Tanah Lampoh Said Nazaruddin Putra Jaya

Bahwa bidang tanah tersebut saya kuasai / miliki sejak tahun 2015 yang sampai saat ini terhadap bidang
tanah dimaksud :
1. Saya kuasai / miliki secara fisik dan terus – menerus.
2. Tidak dijadikan jaminan sesuatu hutang.
3. Tidak dalam keadaan sengketa atau keberatan dari pihak manapun.
4. Bukan merupakan Aset Pemerintah / Pemerintah Provinsi / Kabupaten / Kota / Desa / Kelurahan /
BUMN / BUMD.
5. Tidak berada / tidak termasuk dalam kawasan hutan.
6. Bea Perolehan Hak Atas Tanah dan Bangunan ( BPHTB ) yang dikenakan atas perolehan hak atas
tanah yang dimohon, menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya dan merupakan pajak atau bea
terhutang bagi saya yang wajib dan akan saya lunasi dengan nilai NJOP ................ ( bila sudah ada
NJOP ).
7. Tanah tersebut saya peroleh melalui jual beli, waris, hibah, wasiat maka pajak penghasilan ( PPh )
yang dikenakan atas perolehan hak atas tanah saya menjadi tanggung jawab sepenuhnya dan
merupakan pajak atau bea terhutang bagi saya dan yang wajib dilunasi oleh saya.
8. Di atas tanah yang dikuasai belum pernah diterbitkan sesuatu hak atas tanah / sertifikat.

Sekretariat Gampong Sapeng No Urut

 9. Bahwa alat bukti hak atas tanah yang menjadi dasar pendaftaran PTSL ini adalah betul – betul yang
saya punyai dan apabila terdapat bukti pemilikan / penguasaan tanah dimaksud setelah dibuatnya
pernyataan ini dan / atau telah diterbitkan sertifikat maka dinyatakan tidak berlaku.
10. ......................................... ( Pernyataan lain yang masih dianggap perlu ).

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya dengan penuh tanggung jawab baik secara
perdata maupun secara pidana, dan apabila dikemudian hari terdapat unsur – unsur yang tidak benar
dalam pernyataan ini, maka segala akibat yang timbul akan menjadi tanggung jawab sepenuhnya dan
bersedia dituntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku, serta tidak akan melibatkan Kementerian Agraria
dan Tata Ruang / Badan Pertahanan Nasional, dan saya bersedia atas sertifikat yang saya terima dibatalkan
oleh pejabat yang berwenang.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dihadapan saksi – saksi :

1. Nama : RUSLI YANTO 2. Nama : MUSLIDAR
NIK : 1115080110950001 NIK : 1115030705720002
Agama : Islam Agama : Islam
Usia : 26 Tahun Usia : 49 Tahun
Pekerjaan : Petani / Pekebun Pekerjaan : Petani / Pekebun
Alamat : Gampong Sapeng Kecamatan Alamat : Gampong Sapeng Kecamatan
Seunagan Timur Kabupaten Seunagan Timur Kabupaten
Nagan Raya Nagan Raya

Dibuat di : Gampong Sapeng

Pada Tanggal : 7 Mei 2021

Saksi – Saksi : Yang Membuat Pernyataan

1. RUSLI YANTO
1........................
Kadus
2. MUSLIDAR
2..........................
Ketua Tuha Peut HASWANDI

Mengetahui :
Keuchik Gampong Sapeng

= TR. ZAMAN HURI =

SURAT PERNYATAAN PENGUASA FISIK

Sekretariat Gampong Sapeng No Urut

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : NUR PARISI
Nik : 1115034505760002
Agama : Islam
Usia : 45 Tahun
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Gampong Sapeng Kecamatan Seunagan Timur Kabupaten Nagan Raya

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya serta dengan itikad baik bahwa saya menguasai / memiliki
sebidang tanah yang terletak di :
Jalan / RT / RW : Jl. Abu Habib Muda
Desa / Kelurahan : Sapeng
Kecamatan : Seunagan Timur
Kabupaten / Kota : Nagan Raya
Penggunaan Tanah : Persawahan
Luas : M²

Dengan batas – batas sebagai berikut :

Utara : Dengan Tanah Lampoh Nur Parisi
Timur : Dengan Tanah Sawah Nur Hayati
Selatan : Dengan Tanah Sawah Amri
Barat : Dengan Tanah Sawah Rahmat Hidayat

Bahwa bidang tanah tersebut saya kuasai / miliki sejak tahun 2019 yang sampai saat ini terhadap bidang
tanah dimaksud :
1. Saya kuasai / miliki secara fisik dan terus – menerus.
2. Tidak dijadikan jaminan sesuatu hutang.
3. Tidak dalam keadaan sengketa atau keberatan dari pihak manapun.
4. Bukan merupakan Aset Pemerintah / Pemerintah Provinsi / Kabupaten / Kota / Desa / Kelurahan /
BUMN / BUMD.
5. Tidak berada / tidak termasuk dalam kawasan hutan.
6. Bea Perolehan Hak Atas Tanah dan Bangunan ( BPHTB ) yang dikenakan atas perolehan hak atas
tanah yang dimohon, menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya dan merupakan pajak atau bea
terhutang bagi saya yang wajib dan akan saya lunasi dengan nilai NJOP ................ ( bila sudah ada
NJOP ).
7. Tanah tersebut saya peroleh melalui jual beli, waris, hibah, wasiat maka pajak penghasilan ( PPh )
yang dikenakan atas perolehan hak atas tanah saya menjadi tanggung jawab sepenuhnya dan
merupakan pajak atau bea terhutang bagi saya dan yang wajib dilunasi oleh saya.
8. Di atas tanah yang dikuasai belum pernah diterbitkan sesuatu hak atas tanah / sertifikat.

Sekretariat Gampong Sapeng No Urut

 9. Bahwa alat bukti hak atas tanah yang menjadi dasar pendaftaran PTSL ini adalah betul – betul yang
saya punyai dan apabila terdapat bukti pemilikan / penguasaan tanah dimaksud setelah dibuatnya
pernyataan ini dan / atau telah diterbitkan sertifikat maka dinyatakan tidak berlaku.
10. ......................................... ( Pernyataan lain yang masih dianggap perlu ).

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya dengan penuh tanggung jawab baik secara
perdata maupun secara pidana, dan apabila dikemudian hari terdapat unsur – unsur yang tidak benar
dalam pernyataan ini, maka segala akibat yang timbul akan menjadi tanggung jawab sepenuhnya dan
bersedia dituntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku, serta tidak akan melibatkan Kementerian Agraria
dan Tata Ruang / Badan Pertahanan Nasional, dan saya bersedia atas sertifikat yang saya terima dibatalkan
oleh pejabat yang berwenang.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dihadapan saksi – saksi :

1. Nama : RUSLI YANTO 2. Nama : MUSLIDAR
NIK : 1115080110950001 NIK : 1115030705720002
Agama : Islam Agama : Islam
Usia : 26 Tahun Usia : 49 Tahun
Pekerjaan : Petani / Pekebun Pekerjaan : Petani / Pekebun
Alamat : Gampong Sapeng Kecamatan Alamat : Gampong Sapeng Kecamatan
Seunagan Timur Kabupaten Seunagan Timur Kabupaten
Nagan Raya Nagan Raya

Dibuat di : Gampong Sapeng

Pada Tanggal : 7 Mei 2021

Saksi – Saksi : Yang Membuat Pernyataan

1. RUSLI YANTO
1........................
Kadus
2. MUSLIDAR
2..........................
Ketua Tuha Peut NUR PARISI

Mengetahui :
Keuchik Gampong Sapeng

= TR. ZAMAN HURI =

Sekretariat Gampong Sapeng No Urut

 SURAT PERNYATAAN PENGUASA FISIK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NUR PARISI
Nik : 1115034505760002
Agama : Islam
Usia : 45 Tahun
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Gampong Sapeng Kecamatan Seunagan Timur Kabupaten Nagan Raya

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya serta dengan itikad baik bahwa saya menguasai / memiliki
sebidang tanah yang terletak di :
Jalan / RT / RW : Jl. Abu Habib Muda
Desa / Kelurahan : Sapeng
Kecamatan : Seunagan Timur
Kabupaten / Kota : Nagan Raya
Penggunaan Tanah : Rumah
Luas : M²

Dengan batas – batas sebagai berikut :

Utara : Dengan Jalan Abu Habib Muda
Timur : Dengan Tanah Lampoh Nur Hayati
Selatan : Dengan Tanah Sawah Nur Parisi
Barat : Dengan Tanah Lampoh Rahma Yanti

Bahwa bidang tanah tersebut saya kuasai / miliki sejak tahun 2019 yang sampai saat ini terhadap bidang
tanah dimaksud :
1. Saya kuasai / miliki secara fisik dan terus – menerus.
2. Tidak dijadikan jaminan sesuatu hutang.
3. Tidak dalam keadaan sengketa atau keberatan dari pihak manapun.
4. Bukan merupakan Aset Pemerintah / Pemerintah Provinsi / Kabupaten / Kota / Desa / Kelurahan /
BUMN / BUMD.
5. Tidak berada / tidak termasuk dalam kawasan hutan.
6. Bea Perolehan Hak Atas Tanah dan Bangunan ( BPHTB ) yang dikenakan atas perolehan hak atas
tanah yang dimohon, menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya dan merupakan pajak atau bea
terhutang bagi saya yang wajib dan akan saya lunasi dengan nilai NJOP ................ ( bila sudah ada
NJOP ).
7. Tanah tersebut saya peroleh melalui jual beli, waris, hibah, wasiat maka pajak penghasilan ( PPh )
yang dikenakan atas perolehan hak atas tanah saya menjadi tanggung jawab sepenuhnya dan
merupakan pajak atau bea terhutang bagi saya dan yang wajib dilunasi oleh saya.
8. Di atas tanah yang dikuasai belum pernah diterbitkan sesuatu hak atas tanah / sertifikat.

Sekretariat Gampong Sapeng No Urut

 9. Bahwa alat bukti hak atas tanah yang menjadi dasar pendaftaran PTSL ini adalah betul – betul yang
saya punyai dan apabila terdapat bukti pemilikan / penguasaan tanah dimaksud setelah dibuatnya
pernyataan ini dan / atau telah diterbitkan sertifikat maka dinyatakan tidak berlaku.
10. ......................................... ( Pernyataan lain yang masih dianggap perlu ).

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya dengan penuh tanggung jawab baik secara
perdata maupun secara pidana, dan apabila dikemudian hari terdapat unsur – unsur yang tidak benar
dalam pernyataan ini, maka segala akibat yang timbul akan menjadi tanggung jawab sepenuhnya dan
bersedia dituntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku, serta tidak akan melibatkan Kementerian Agraria
dan Tata Ruang / Badan Pertahanan Nasional, dan saya bersedia atas sertifikat yang saya terima dibatalkan
oleh pejabat yang berwenang.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dihadapan saksi – saksi :

1. Nama : RUSLI YANTO 2. Nama : MUSLIDAR
NIK : 1115080110950001 NIK : 1115030705720002
Agama : Islam Agama : Islam
Usia : 26 Tahun Usia : 49 Tahun
Pekerjaan : Petani / Pekebun Pekerjaan : Petani / Pekebun
Alamat : Gampong Sapeng Kecamatan Alamat : Gampong Sapeng Kecamatan
Seunagan Timur Kabupaten Seunagan Timur Kabupaten
Nagan Raya Nagan Raya

Dibuat di : Gampong Sapeng

Pada Tanggal : 7 Mei 2021

Saksi – Saksi : Yang Membuat Pernyataan

1. RUSLI YANTO
1........................
Kadus
2. MUSLIDAR
2..........................
Ketua Tuha Peut NUR PARISI

Mengetahui :
Keuchik Gampong Sapeng

= TR. ZAMAN HURI =

SURAT PERNYATAAN PENGUASA FISIK

Sekretariat Gampong Sapeng No Urut

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : NUR HAYATI
Nik : 1115035304650003
Agama : Islam
Usia : 56 Tahun
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Gampong Sapeng Kecamatan Seunagan Timur Kabupaten Nagan Raya

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya serta dengan itikad baik bahwa saya menguasai / memiliki
sebidang tanah yang terletak di :
Jalan / RT / RW : Jl. Abu Habib Muda
Desa / Kelurahan : Sapeng
Kecamatan : Seunagan Timur
Kabupaten / Kota : Nagan Raya
Penggunaan Tanah : Rumah
Luas : M²

Dengan batas – batas sebagai berikut :

Utara : Dengan Jalan Abu Habib Muda
Timur : Dengan Lueng Air
Selatan : Dengan Tanah Sawah Nur Hayati
Barat : Dengan Tanah Lampoh Nur Parisi

Bahwa bidang tanah tersebut saya kuasai / miliki sejak tahun 2019 yang sampai saat ini terhadap bidang
tanah dimaksud :
1. Saya kuasai / miliki secara fisik dan terus – menerus.
2. Tidak dijadikan jaminan sesuatu hutang.
3. Tidak dalam keadaan sengketa atau keberatan dari pihak manapun.
4. Bukan merupakan Aset Pemerintah / Pemerintah Provinsi / Kabupaten / Kota / Desa / Kelurahan /
BUMN / BUMD.
5. Tidak berada / tidak termasuk dalam kawasan hutan.
6. Bea Perolehan Hak Atas Tanah dan Bangunan ( BPHTB ) yang dikenakan atas perolehan hak atas
tanah yang dimohon, menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya dan merupakan pajak atau bea
terhutang bagi saya yang wajib dan akan saya lunasi dengan nilai NJOP ................ ( bila sudah ada
NJOP ).
7. Tanah tersebut saya peroleh melalui jual beli, waris, hibah, wasiat maka pajak penghasilan ( PPh )
yang dikenakan atas perolehan hak atas tanah saya menjadi tanggung jawab sepenuhnya dan
merupakan pajak atau bea terhutang bagi saya dan yang wajib dilunasi oleh saya.
8. Di atas tanah yang dikuasai belum pernah diterbitkan sesuatu hak atas tanah / sertifikat.

Sekretariat Gampong Sapeng No Urut

 9. Bahwa alat bukti hak atas tanah yang menjadi dasar pendaftaran PTSL ini adalah betul – betul yang
saya punyai dan apabila terdapat bukti pemilikan / penguasaan tanah dimaksud setelah dibuatnya
pernyataan ini dan / atau telah diterbitkan sertifikat maka dinyatakan tidak berlaku.
10. ......................................... ( Pernyataan lain yang masih dianggap perlu ).

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya dengan penuh tanggung jawab baik secara
perdata maupun secara pidana, dan apabila dikemudian hari terdapat unsur – unsur yang tidak benar
dalam pernyataan ini, maka segala akibat yang timbul akan menjadi tanggung jawab sepenuhnya dan
bersedia dituntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku, serta tidak akan melibatkan Kementerian Agraria
dan Tata Ruang / Badan Pertahanan Nasional, dan saya bersedia atas sertifikat yang saya terima dibatalkan
oleh pejabat yang berwenang.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dihadapan saksi – saksi :

1. Nama : RUSLI YANTO 2. Nama : MUSLIDAR
NIK : 1115080110950001 NIK : 1115030705720002
Agama : Islam Agama : Islam
Usia : 26 Tahun Usia : 49 Tahun
Pekerjaan : Petani / Pekebun Pekerjaan : Petani / Pekebun
Alamat : Gampong Sapeng Kecamatan Alamat : Gampong Sapeng Kecamatan
Seunagan Timur Kabupaten Seunagan Timur Kabupaten
Nagan Raya Nagan Raya

Dibuat di : Gampong Sapeng

Pada Tanggal : 7 Mei 2021

Saksi – Saksi : Yang Membuat Pernyataan

1. RUSLI YANTO
1........................
Kadus
2. MUSLIDAR
2..........................
Ketua Tuha Peut NUR HAYATI

Mengetahui :
Keuchik Gampong Sapeng

= TR. ZAMAN HURI =

SURAT PERNYATAAN PENGUASA FISIK

Sekretariat Gampong Sapeng No Urut

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : NUR HAYATI
Nik : 1115035304650003
Agama : Islam
Usia : 56 Tahun
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Gampong Sapeng Kecamatan Seunagan Timur Kabupaten Nagan Raya

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya serta dengan itikad baik bahwa saya menguasai / memiliki
sebidang tanah yang terletak di :
Jalan / RT / RW : Jl. Abu Habib Muda
Desa / Kelurahan : Sapeng
Kecamatan : Seunagan Timur
Kabupaten / Kota : Nagan Raya
Penggunaan Tanah : Persawahan
Luas : M²

Dengan batas – batas sebagai berikut :

Utara : Dengan Tanah Lampoh Nur Hayati
Timur : Dengan Tanah Sawah Rustam
Selatan : Dengan Tanah Sawah Amri
Barat : Dengan Tanah Sawah Nur Parisi

Bahwa bidang tanah tersebut saya kuasai / miliki sejak tahun 2019 yang sampai saat ini terhadap bidang
tanah dimaksud :
1. Saya kuasai / miliki secara fisik dan terus – menerus.
2. Tidak dijadikan jaminan sesuatu hutang.
3. Tidak dalam keadaan sengketa atau keberatan dari pihak manapun.
4. Bukan merupakan Aset Pemerintah / Pemerintah Provinsi / Kabupaten / Kota / Desa / Kelurahan /
BUMN / BUMD.
5. Tidak berada / tidak termasuk dalam kawasan hutan.
6. Bea Perolehan Hak Atas Tanah dan Bangunan ( BPHTB ) yang dikenakan atas perolehan hak atas
tanah yang dimohon, menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya dan merupakan pajak atau bea
terhutang bagi saya yang wajib dan akan saya lunasi dengan nilai NJOP ................ ( bila sudah ada
NJOP ).
7. Tanah tersebut saya peroleh melalui jual beli, waris, hibah, wasiat maka pajak penghasilan ( PPh )
yang dikenakan atas perolehan hak atas tanah saya menjadi tanggung jawab sepenuhnya dan
merupakan pajak atau bea terhutang bagi saya dan yang wajib dilunasi oleh saya.
8. Di atas tanah yang dikuasai belum pernah diterbitkan sesuatu hak atas tanah / sertifikat.

Sekretariat Gampong Sapeng No Urut

 9. Bahwa alat bukti hak atas tanah yang menjadi dasar pendaftaran PTSL ini adalah betul – betul yang
saya punyai dan apabila terdapat bukti pemilikan / penguasaan tanah dimaksud setelah dibuatnya
pernyataan ini dan / atau telah diterbitkan sertifikat maka dinyatakan tidak berlaku.
10. ......................................... ( Pernyataan lain yang masih dianggap perlu ).

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya dengan penuh tanggung jawab baik secara
perdata maupun secara pidana, dan apabila dikemudian hari terdapat unsur – unsur yang tidak benar
dalam pernyataan ini, maka segala akibat yang timbul akan menjadi tanggung jawab sepenuhnya dan
bersedia dituntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku, serta tidak akan melibatkan Kementerian Agraria
dan Tata Ruang / Badan Pertahanan Nasional, dan saya bersedia atas sertifikat yang saya terima dibatalkan
oleh pejabat yang berwenang.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dihadapan saksi – saksi :

1. Nama : RUSLI YANTO 2. Nama : MUSLIDAR
NIK : 1115080110950001 NIK : 1115030705720002
Agama : Islam Agama : Islam
Usia : 26 Tahun Usia : 49 Tahun
Pekerjaan : Petani / Pekebun Pekerjaan : Petani / Pekebun
Alamat : Gampong Sapeng Kecamatan Alamat : Gampong Sapeng Kecamatan
Seunagan Timur Kabupaten Seunagan Timur Kabupaten
Nagan Raya Nagan Raya

Dibuat di : Gampong Sapeng

Pada Tanggal : 7 Mei 2021

Saksi – Saksi : Yang Membuat Pernyataan

1. RUSLI YANTO
1........................
Kadus
2. MUSLIDAR
2..........................
Ketua Tuha Peut NUR HAYATI

Mengetahui :
Keuchik Gampong Sapeng

= TR. ZAMAN HURI =

SURAT PERNYATAAN PENGUASA FISIK

Sekretariat Gampong Sapeng No Urut

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : AMRI
Nik : 1115021002630007
Agama : Islam
Usia : 58Tahun
Pekerjaan : PNS
Alamat : Gampong Padang Kecamatan Seunagan Kabupaten Nagan Raya

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya serta dengan itikad baik bahwa saya menguasai / memiliki
sebidang tanah yang terletak di :
Jalan / RT / RW : Jl. Abu Habib Muda
Desa / Kelurahan : Sapeng
Kecamatan : Seunagan Timur
Kabupaten / Kota : Nagan Raya
Penggunaan Tanah : Persawahan
Luas : M²

Dengan batas – batas sebagai berikut :

Utara : Dengan Tanah Sawah Nur Hayati / Nur Parisi
Timur : Dengan Tanah Sawah Rustam
Selatan : Dengan Lueng Air
Barat : Dengan Tanah Sawah Rahmat Hidayat

Bahwa bidang tanah tersebut saya kuasai / miliki sejak tahun 2019 yang sampai saat ini terhadap bidang
tanah dimaksud :
1. Saya kuasai / miliki secara fisik dan terus – menerus.
2. Tidak dijadikan jaminan sesuatu hutang.
3. Tidak dalam keadaan sengketa atau keberatan dari pihak manapun.
4. Bukan merupakan Aset Pemerintah / Pemerintah Provinsi / Kabupaten / Kota / Desa / Kelurahan /
BUMN / BUMD.
5. Tidak berada / tidak termasuk dalam kawasan hutan.
6. Bea Perolehan Hak Atas Tanah dan Bangunan ( BPHTB ) yang dikenakan atas perolehan hak atas
tanah yang dimohon, menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya dan merupakan pajak atau bea
terhutang bagi saya yang wajib dan akan saya lunasi dengan nilai NJOP ................ ( bila sudah ada
NJOP ).
7. Tanah tersebut saya peroleh melalui jual beli, waris, hibah, wasiat maka pajak penghasilan ( PPh )
yang dikenakan atas perolehan hak atas tanah saya menjadi tanggung jawab sepenuhnya dan
merupakan pajak atau bea terhutang bagi saya dan yang wajib dilunasi oleh saya.
8. Di atas tanah yang dikuasai belum pernah diterbitkan sesuatu hak atas tanah / sertifikat.

Sekretariat Gampong Sapeng No Urut

 9. Bahwa alat bukti hak atas tanah yang menjadi dasar pendaftaran PTSL ini adalah betul – betul yang
saya punyai dan apabila terdapat bukti pemilikan / penguasaan tanah dimaksud setelah dibuatnya
pernyataan ini dan / atau telah diterbitkan sertifikat maka dinyatakan tidak berlaku.
10. ......................................... ( Pernyataan lain yang masih dianggap perlu ).

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya dengan penuh tanggung jawab baik secara
perdata maupun secara pidana, dan apabila dikemudian hari terdapat unsur – unsur yang tidak benar
dalam pernyataan ini, maka segala akibat yang timbul akan menjadi tanggung jawab sepenuhnya dan
bersedia dituntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku, serta tidak akan melibatkan Kementerian Agraria
dan Tata Ruang / Badan Pertahanan Nasional, dan saya bersedia atas sertifikat yang saya terima dibatalkan
oleh pejabat yang berwenang.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dihadapan saksi – saksi :

1. Nama : RUSLI YANTO 2. Nama : MUSLIDAR
NIK : 1115080110950001 NIK : 1115030705720002
Agama : Islam Agama : Islam
Usia : 26 Tahun Usia : 49 Tahun
Pekerjaan : Petani / Pekebun Pekerjaan : Petani / Pekebun
Alamat : Gampong Sapeng Kecamatan Alamat : Gampong Sapeng Kecamatan
Seunagan Timur Kabupaten Seunagan Timur Kabupaten
Nagan Raya Nagan Raya

Dibuat di : Gampong Sapeng

Pada Tanggal : 7 Mei 2021

Saksi – Saksi : Yang Membuat Pernyataan

1. RUSLI YANTO
1........................
Kadus
2. MUSLIDAR
2..........................
Ketua Tuha Peut AMRI

Mengetahui :
Keuchik Gampong Sapeng

= TR. ZAMAN HURI =

SURAT PERNYATAAN PENGUASA FISIK

Sekretariat Gampong Sapeng No Urut

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : RAHMA YANTI
Nik : 1115030407970001
Agama : Islam
Usia : 24 Tahun
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Gampong Lhok Padang Kecamatan Seunagan Kabupaten Nagan Raya

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya serta dengan itikad baik bahwa saya menguasai / memiliki
sebidang tanah yang terletak di :
Jalan / RT / RW : Jl. Abu Habib Muda
Desa / Kelurahan : Sapeng
Kecamatan : Seunagan Timur
Kabupaten / Kota : Nagan Raya
Penggunaan Tanah : Rumah
Luas : M²

Dengan batas – batas sebagai berikut :

Utara : Dengan Jalan Abu Habib Muda
Timur : Dengan Tanah Lampoh Nur Parisi
Selatan : Dengan Tanah Sawah Rahmat Hidayat
Barat : Dengan Lueng Air

Bahwa bidang tanah tersebut saya kuasai / miliki sejak tahun 2019 yang sampai saat ini terhadap bidang
tanah dimaksud :
1. Saya kuasai / miliki secara fisik dan terus – menerus.
2. Tidak dijadikan jaminan sesuatu hutang.
3. Tidak dalam keadaan sengketa atau keberatan dari pihak manapun.
4. Bukan merupakan Aset Pemerintah / Pemerintah Provinsi / Kabupaten / Kota / Desa / Kelurahan /
BUMN / BUMD.
5. Tidak berada / tidak termasuk dalam kawasan hutan.
6. Bea Perolehan Hak Atas Tanah dan Bangunan ( BPHTB ) yang dikenakan atas perolehan hak atas
tanah yang dimohon, menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya dan merupakan pajak atau bea
terhutang bagi saya yang wajib dan akan saya lunasi dengan nilai NJOP ................ ( bila sudah ada
NJOP ).
7. Tanah tersebut saya peroleh melalui jual beli, waris, hibah, wasiat maka pajak penghasilan ( PPh )
yang dikenakan atas perolehan hak atas tanah saya menjadi tanggung jawab sepenuhnya dan
merupakan pajak atau bea terhutang bagi saya dan yang wajib dilunasi oleh saya.
8. Di atas tanah yang dikuasai belum pernah diterbitkan sesuatu hak atas tanah / sertifikat.

Sekretariat Gampong Sapeng No Urut

 9. Bahwa alat bukti hak atas tanah yang menjadi dasar pendaftaran PTSL ini adalah betul – betul yang
saya punyai dan apabila terdapat bukti pemilikan / penguasaan tanah dimaksud setelah dibuatnya
pernyataan ini dan / atau telah diterbitkan sertifikat maka dinyatakan tidak berlaku.
10. ......................................... ( Pernyataan lain yang masih dianggap perlu ).

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya dengan penuh tanggung jawab baik secara
perdata maupun secara pidana, dan apabila dikemudian hari terdapat unsur – unsur yang tidak benar
dalam pernyataan ini, maka segala akibat yang timbul akan menjadi tanggung jawab sepenuhnya dan
bersedia dituntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku, serta tidak akan melibatkan Kementerian Agraria
dan Tata Ruang / Badan Pertahanan Nasional, dan saya bersedia atas sertifikat yang saya terima dibatalkan
oleh pejabat yang berwenang.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dihadapan saksi – saksi :

1. Nama : RUSLI YANTO 2. Nama : MUSLIDAR
NIK : 1115080110950001 NIK : 1115030705720002
Agama : Islam Agama : Islam
Usia : 26 Tahun Usia : 49 Tahun
Pekerjaan : Petani / Pekebun Pekerjaan : Petani / Pekebun
Alamat : Gampong Sapeng Kecamatan Alamat : Gampong Sapeng Kecamatan
Seunagan Timur Kabupaten Seunagan Timur Kabupaten
Nagan Raya Nagan Raya

Dibuat di : Gampong Sapeng

Pada Tanggal : 7 Mei 2021

Saksi – Saksi : Yang Membuat Pernyataan

1. RUSLI YANTO
1........................
Kadus
2. MUSLIDAR
2..........................
Ketua Tuha Peut RAHMA YANTI

Mengetahui :
Keuchik Gampong Sapeng

= TR. ZAMAN HURI =

SURAT PERNYATAAN PENGUASA FISIK

Sekretariat Gampong Sapeng No Urut

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : RUDI ARIAN SAFANI
Nik : 1115031707940002
Agama : Islam
Usia : 26 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Gampong Sapeng Kecamatan Seunagan Timur Kabupaten Nagan Raya

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya serta dengan itikad baik bahwa saya menguasai / memiliki
sebidang tanah yang terletak di :
Jalan / RT / RW : Jl. Abu Habib Muda
Desa / Kelurahan : Sapeng
Kecamatan : Seunagan Timur
Kabupaten / Kota : Nagan Raya
Penggunaan Tanah : Persawahan
Luas : M²

Dengan batas – batas sebagai berikut :

Utara : Dengan Lueng Air
Timur : Dengan Tanah Sawah Rustam
Selatan : Dengan Lueng Air
Barat : Dengan Tanah Sawah M. Yunus

Bahwa bidang tanah tersebut saya kuasai / miliki sejak tahun 2019 yang sampai saat ini terhadap bidang
tanah dimaksud :
1. Saya kuasai / miliki secara fisik dan terus – menerus.
2. Tidak dijadikan jaminan sesuatu hutang.
3. Tidak dalam keadaan sengketa atau keberatan dari pihak manapun.
4. Bukan merupakan Aset Pemerintah / Pemerintah Provinsi / Kabupaten / Kota / Desa / Kelurahan /
BUMN / BUMD.
5. Tidak berada / tidak termasuk dalam kawasan hutan.
6. Bea Perolehan Hak Atas Tanah dan Bangunan ( BPHTB ) yang dikenakan atas perolehan hak atas
tanah yang dimohon, menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya dan merupakan pajak atau bea
terhutang bagi saya yang wajib dan akan saya lunasi dengan nilai NJOP ................ ( bila sudah ada
NJOP ).
7. Tanah tersebut saya peroleh melalui jual beli, waris, hibah, wasiat maka pajak penghasilan ( PPh )
yang dikenakan atas perolehan hak atas tanah saya menjadi tanggung jawab sepenuhnya dan
merupakan pajak atau bea terhutang bagi saya dan yang wajib dilunasi oleh saya.
8. Di atas tanah yang dikuasai belum pernah diterbitkan sesuatu hak atas tanah / sertifikat.

Sekretariat Gampong Sapeng No Urut

 9. Bahwa alat bukti hak atas tanah yang menjadi dasar pendaftaran PTSL ini adalah betul – betul yang
saya punyai dan apabila terdapat bukti pemilikan / penguasaan tanah dimaksud setelah dibuatnya
pernyataan ini dan / atau telah diterbitkan sertifikat maka dinyatakan tidak berlaku.
10. ......................................... ( Pernyataan lain yang masih dianggap perlu ).

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya dengan penuh tanggung jawab baik secara
perdata maupun secara pidana, dan apabila dikemudian hari terdapat unsur – unsur yang tidak benar
dalam pernyataan ini, maka segala akibat yang timbul akan menjadi tanggung jawab sepenuhnya dan
bersedia dituntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku, serta tidak akan melibatkan Kementerian Agraria
dan Tata Ruang / Badan Pertahanan Nasional, dan saya bersedia atas sertifikat yang saya terima dibatalkan
oleh pejabat yang berwenang.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dihadapan saksi – saksi :

1. Nama : RUSLI YANTO 2. Nama : MUSLIDAR
NIK : 1115080110950001 NIK : 1115030705720002
Agama : Islam Agama : Islam
Usia : 26 Tahun Usia : 49 Tahun
Pekerjaan : Petani / Pekebun Pekerjaan : Petani / Pekebun
Alamat : Gampong Sapeng Kecamatan Alamat : Gampong Sapeng Kecamatan
Seunagan Timur Kabupaten Seunagan Timur Kabupaten
Nagan Raya Nagan Raya

Dibuat di : Gampong Sapeng

Pada Tanggal : 7 Mei 2021

Saksi – Saksi : Yang Membuat Pernyataan

1. RUSLI YANTO
1........................
Kadus
2. MUSLIDAR
2..........................
Ketua Tuha Peut RUDI ARIAN SAFANI

Mengetahui :
Keuchik Gampong Sapeng

= TR. ZAMAN HURI =

SURAT PERNYATAAN PENGUASA FISIK ( SPORADIK )

Sekretariat Gampong Sapeng No Urut

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : SITEH. B
Nik : 1115034404760001
Agama : Islam
Usia : 45 Tahun
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Gampong Sapeng Kecamatan Seunagan Timur Kabupaten Nagan Raya

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya serta dengan itikad baik bahwa saya menguasai / memiliki
sebidang tanah yang terletak di :
Jalan / RT / RW : Jl. Sapeng – Alue Dodok
Desa / Kelurahan : Sapeng
Kecamatan : Seunagan Timur
Kabupaten / Kota : Nagan Raya
Penggunaan Tanah : Rumah
Luas : M²

Dengan batas – batas sebagai berikut :

Utara : Dengan Tanah Lampoh Bali
Timur : Dengan Tanah Lampoh Hasanuddin
Selatan : Dengan Tanah Lampoh Suriana
Barat : Dengan Jalan Sapeng – Alue Dodok

Bahwa bidang tanah tersebut saya kuasai / miliki sejak tahun 2020 yang sampai saat ini terhadap bidang
tanah dimaksud :
1. Saya kuasai / miliki secara fisik dan terus – menerus.
2. Tidak dijadikan jaminan sesuatu hutang.
3. Tidak dalam keadaan sengketa atau keberatan dari pihak manapun.
4. Bukan merupakan Aset Pemerintah / Pemerintah Provinsi / Kabupaten / Kota / Desa / Kelurahan /
BUMN / BUMD.
5. Tidak berada / tidak termasuk dalam kawasan hutan.
6. Bea Perolehan Hak Atas Tanah dan Bangunan ( BPHTB ) yang dikenakan atas perolehan hak atas
tanah yang dimohon, menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya dan merupakan pajak atau bea
terhutang bagi saya yang wajib dan akan saya lunasi dengan nilai NJOP ................ ( bila sudah ada
NJOP ).
7. Tanah tersebut saya peroleh melalui jual beli, waris, hibah, wasiat maka pajak penghasilan ( PPh )
yang dikenakan atas perolehan hak atas tanah saya menjadi tanggung jawab sepenuhnya dan
merupakan pajak atau bea terhutang bagi saya dan yang wajib dilunasi oleh saya.
8. Di atas tanah yang dikuasai belum pernah diterbitkan sesuatu hak atas tanah / sertifikat.

Sekretariat Gampong Sapeng No Urut

 9. Bahwa alat bukti hak atas tanah yang menjadi dasar pendaftaran PTSL ini adalah betul – betul yang
saya punyai dan apabila terdapat bukti pemilikan / penguasaan tanah dimaksud setelah dibuatnya
pernyataan ini dan / atau telah diterbitkan sertifikat maka dinyatakan tidak berlaku.
10. ......................................... ( Pernyataan lain yang masih dianggap perlu ).

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya dengan penuh tanggung jawab baik secara
perdata maupun secara pidana, dan apabila dikemudian hari terdapat unsur – unsur yang tidak benar
dalam pernyataan ini, maka segala akibat yang timbul akan menjadi tanggung jawab sepenuhnya dan
bersedia dituntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku, serta tidak akan melibatkan Kementerian Agraria
dan Tata Ruang / Badan Pertahanan Nasional, dan saya bersedia atas sertifikat yang saya terima dibatalkan
oleh pejabat yang berwenang.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dihadapan saksi – saksi :

1. Nama : RUSLI YANTO 2. Nama : MUSLIDAR
NIK : 1115080110950001 NIK : 1115030705720002
Agama : Islam Agama : Islam
Usia : 26 Tahun Usia : 49 Tahun
Pekerjaan : Petani / Pekebun Pekerjaan : Petani / Pekebun
Alamat : Gampong Sapeng Kecamatan Alamat : Gampong Sapeng Kecamatan
Seunagan Timur Kabupaten Seunagan Timur Kabupaten
Nagan Raya Nagan Raya

Dibuat di : Gampong Sapeng

Pada Tanggal : 7 Mei 2021P

Saksi – Saksi : Yang Membuat Pernyataan

1. ALIMUDDIN
1........................
Kadus
2. MUSLIDAR
2..........................
Ketua Tuha Peut SITEH. B

Mengetahui :
Keuchik Gampong Sapeng

= TR. ZAMAN HURI =

SURAT PERNYATAAN PENGUASA FISIK ( SPORADIK )

Sekretariat Gampong Sapeng No Urut

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : M. JALIL
Nik : 1115030405660003
Agama : Islam
Usia : 55 Tahun
Pekerjaan : Petani / Pekebun
Alamat : Gampong Sapeng Kecamatan Seunagan Timur Kabupaten Nagan Raya

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya serta dengan itikad baik bahwa saya menguasai / memiliki
sebidang tanah yang terletak di :
Jalan / RT / RW : Jl. Sapeng – Alue Dodok
Desa / Kelurahan : Sapeng
Kecamatan : Seunagan Timur
Kabupaten / Kota : Nagan Raya
Penggunaan Tanah : Rumah
Luas : M²

Dengan batas – batas sebagai berikut :

Utara : Dengan Jalan Lampoh Kulu
Timur : Dengan Jalan Sapeng – Alue Dodok
Selatan : Dengan Tanah Lampoh Agussalem
Barat : Dengan Lueng Buangan

Bahwa bidang tanah tersebut saya kuasai / miliki sejak tahun 2020 yang sampai saat ini terhadap bidang
tanah dimaksud :
1. Saya kuasai / miliki secara fisik dan terus – menerus.
2. Tidak dijadikan jaminan sesuatu hutang.
3. Tidak dalam keadaan sengketa atau keberatan dari pihak manapun.
4. Bukan merupakan Aset Pemerintah / Pemerintah Provinsi / Kabupaten / Kota / Desa / Kelurahan /
BUMN / BUMD.
5. Tidak berada / tidak termasuk dalam kawasan hutan.
6. Bea Perolehan Hak Atas Tanah dan Bangunan ( BPHTB ) yang dikenakan atas perolehan hak atas
tanah yang dimohon, menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya dan merupakan pajak atau bea
terhutang bagi saya yang wajib dan akan saya lunasi dengan nilai NJOP ................ ( bila sudah ada
NJOP ).
7. Tanah tersebut saya peroleh melalui jual beli, waris, hibah, wasiat maka pajak penghasilan ( PPh )
yang dikenakan atas perolehan hak atas tanah saya menjadi tanggung jawab sepenuhnya dan
merupakan pajak atau bea terhutang bagi saya dan yang wajib dilunasi oleh saya.
8. Di atas tanah yang dikuasai belum pernah diterbitkan sesuatu hak atas tanah / sertifikat.

Sekretariat Gampong Sapeng No Urut

 9. Bahwa alat bukti hak atas tanah yang menjadi dasar pendaftaran PTSL ini adalah betul – betul yang
saya punyai dan apabila terdapat bukti pemilikan / penguasaan tanah dimaksud setelah dibuatnya
pernyataan ini dan / atau telah diterbitkan sertifikat maka dinyatakan tidak berlaku.
10. ......................................... ( Pernyataan lain yang masih dianggap perlu ).

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya dengan penuh tanggung jawab baik secara
perdata maupun secara pidana, dan apabila dikemudian hari terdapat unsur – unsur yang tidak benar
dalam pernyataan ini, maka segala akibat yang timbul akan menjadi tanggung jawab sepenuhnya dan
bersedia dituntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku, serta tidak akan melibatkan Kementerian Agraria
dan Tata Ruang / Badan Pertahanan Nasional, dan saya bersedia atas sertifikat yang saya terima dibatalkan
oleh pejabat yang berwenang.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dihadapan saksi – saksi :

Dibuat di : Gampong Sapeng

Pada Tanggal : 7 Mei 2021

Saksi – Saksi : Yang Membuat Pernyataan

1. ALIMUDDIN
1........................
Kadus
2. MUSLIDAR
2..........................
Ketua Tuha Peut M. JALIL

Mengetahui :
Keuchik Gampong Sapeng

= TR. ZAMAN HURI =

Sekretariat Gampong Sapeng No Urut

 SURAT PERNYATAAN PENGUASA FISIK ( SPORADIK )

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HASANUDDIN
Nik : 1115031212530002
Agama : Islam
Usia : 67 Tahun
Pekerjaan : Petani / Pekebun
Alamat : Gampong Sapeng Kecamatan Seunagan Timur Kabupaten Nagan Raya

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya serta dengan itikad baik bahwa saya menguasai / memiliki
sebidang tanah yang terletak di :
Jalan / RT / RW : Jl. Sawah Sapeng – Cot Punti
Desa / Kelurahan : Sapeng
Kecamatan : Seunagan Timur
Kabupaten / Kota : Nagan Raya
Penggunaan Tanah : Persawahan
Luas : M²

Dengan batas – batas sebagai berikut :

Utara : Dengan Suak Siambon
Timur : Dengan Tanah Sawah Suwardi
Selatan : Dengan Jalan Sawah Sapeng – Cot Punti
Barat : Dengan Tanah Sawah Nina Ariani

Bahwa bidang tanah tersebut saya kuasai / miliki sejak tahun 2000 yang sampai saat ini terhadap bidang
tanah dimaksud :
1. Saya kuasai / miliki secara fisik dan terus – menerus.
2. Tidak dijadikan jaminan sesuatu hutang.
3. Tidak dalam keadaan sengketa atau keberatan dari pihak manapun.
4. Bukan merupakan Aset Pemerintah / Pemerintah Provinsi / Kabupaten / Kota / Desa / Kelurahan /
BUMN / BUMD.
5. Tidak berada / tidak termasuk dalam kawasan hutan.
6. Bea Perolehan Hak Atas Tanah dan Bangunan ( BPHTB ) yang dikenakan atas perolehan hak atas
tanah yang dimohon, menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya dan merupakan pajak atau bea
terhutang bagi saya yang wajib dan akan saya lunasi dengan nilai NJOP ................ ( bila sudah ada
NJOP ).
7. Tanah tersebut saya peroleh melalui jual beli, waris, hibah, wasiat maka pajak penghasilan ( PPh )
yang dikenakan atas perolehan hak atas tanah saya menjadi tanggung jawab sepenuhnya dan
merupakan pajak atau bea terhutang bagi saya dan yang wajib dilunasi oleh saya.
8. Di atas tanah yang dikuasai belum pernah diterbitkan sesuatu hak atas tanah / sertifikat.

Sekretariat Gampong Sapeng No Urut

 9. Bahwa alat bukti hak atas tanah yang menjadi dasar pendaftaran PTSL ini adalah betul – betul yang
saya punyai dan apabila terdapat bukti pemilikan / penguasaan tanah dimaksud setelah dibuatnya
pernyataan ini dan / atau telah diterbitkan sertifikat maka dinyatakan tidak berlaku.
10. ......................................... ( Pernyataan lain yang masih dianggap perlu ).

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya dengan penuh tanggung jawab baik secara
perdata maupun secara pidana, dan apabila dikemudian hari terdapat unsur – unsur yang tidak benar
dalam pernyataan ini, maka segala akibat yang timbul akan menjadi tanggung jawab sepenuhnya dan
bersedia dituntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku, serta tidak akan melibatkan Kementerian Agraria
dan Tata Ruang / Badan Pertahanan Nasional, dan saya bersedia atas sertifikat yang saya terima dibatalkan
oleh pejabat yang berwenang.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dihadapan saksi – saksi :

1. Nama : ALIMUDDIN 2. Nama : MUSLIDAR
NIK : 1115032510770001 NIK : 1115030705720002
Agama : Islam Agama : Islam
Usia : 44 Tahun Usia : 49 Tahun
Pekerjaan : Petani / Pekebun Pekerjaan : Petani / Pekebun
Alamat : Gampong Sapeng Kecamatan Alamat : Gampong Sapeng Kecamatan
Seunagan Timur Kabupaten Seunagan Timur Kabupaten
Nagan Raya Nagan Raya

Dibuat di : Gampong Sapeng

Pada Tanggal : 7 Mei 2021

Saksi – Saksi : Yang Membuat Pernyataan

1. ALIMUDDIN
1........................
Kadus
2. MUSLIDAR
2..........................
Ketua Tuha Peut HASANUDDIN

Mengetahui :
Keuchik Gampong Sapeng

= TR. ZAMAN HURI =

SURAT PERNYATAAN PENGUASA FISIK ( SPORADIK )

Sekretariat Gampong Sapeng No Urut

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : HASANUDDIN
Nik : 1115031212530002
Agama : Islam
Usia : 67 Tahun
Pekerjaan : Petani / Pekebun
Alamat : Gampong Sapeng Kecamatan Seunagan Timur Kabupaten Nagan Raya

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya serta dengan itikad baik bahwa saya menguasai / memiliki
sebidang tanah yang terletak di :
Jalan / RT / RW : Jl. Sawah Sapeng – Cot Punti
Desa / Kelurahan : Sapeng
Kecamatan : Seunagan Timur
Kabupaten / Kota : Nagan Raya
Penggunaan Tanah : Persawahan
Luas : M²

Dengan batas – batas sebagai berikut :

Utara : Dengan Lueng Buangan
Timur : Dengan Tanah Sawah Suwardi
Selatan : Dengan Lueng Kubu
Barat : Dengan Tanah Sawah Maneh

Bahwa bidang tanah tersebut saya kuasai / miliki sejak tahun 2000 yang sampai saat ini terhadap bidang
tanah dimaksud :
1. Saya kuasai / miliki secara fisik dan terus – menerus.
2. Tidak dijadikan jaminan sesuatu hutang.
3. Tidak dalam keadaan sengketa atau keberatan dari pihak manapun.
4. Bukan merupakan Aset Pemerintah / Pemerintah Provinsi / Kabupaten / Kota / Desa / Kelurahan /
BUMN / BUMD.
5. Tidak berada / tidak termasuk dalam kawasan hutan.
6. Bea Perolehan Hak Atas Tanah dan Bangunan ( BPHTB ) yang dikenakan atas perolehan hak atas
tanah yang dimohon, menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya dan merupakan pajak atau bea
terhutang bagi saya yang wajib dan akan saya lunasi dengan nilai NJOP ................ ( bila sudah ada
NJOP ).
7. Tanah tersebut saya peroleh melalui jual beli, waris, hibah, wasiat maka pajak penghasilan ( PPh )
yang dikenakan atas perolehan hak atas tanah saya menjadi tanggung jawab sepenuhnya dan
merupakan pajak atau bea terhutang bagi saya dan yang wajib dilunasi oleh saya.
8. Di atas tanah yang dikuasai belum pernah diterbitkan sesuatu hak atas tanah / sertifikat.

Sekretariat Gampong Sapeng No Urut

 9. Bahwa alat bukti hak atas tanah yang menjadi dasar pendaftaran PTSL ini adalah betul – betul yang
saya punyai dan apabila terdapat bukti pemilikan / penguasaan tanah dimaksud setelah dibuatnya
pernyataan ini dan / atau telah diterbitkan sertifikat maka dinyatakan tidak berlaku.
10. ......................................... ( Pernyataan lain yang masih dianggap perlu ).

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya dengan penuh tanggung jawab baik secara
perdata maupun secara pidana, dan apabila dikemudian hari terdapat unsur – unsur yang tidak benar
dalam pernyataan ini, maka segala akibat yang timbul akan menjadi tanggung jawab sepenuhnya dan
bersedia dituntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku, serta tidak akan melibatkan Kementerian Agraria
dan Tata Ruang / Badan Pertahanan Nasional, dan saya bersedia atas sertifikat yang saya terima dibatalkan
oleh pejabat yang berwenang.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dihadapan saksi – saksi :

1. Nama : ALIMUDDIN 2. Nama : MUSLIDAR
NIK : 1115032510770001 NIK : 1115030705720002
Agama : Islam Agama : Islam
Usia : 44 Tahun Usia : 49 Tahun
Pekerjaan : Petani / Pekebun Pekerjaan : Petani / Pekebun
Alamat : Gampong Sapeng Kecamatan Alamat : Gampong Sapeng Kecamatan
Seunagan Timur Kabupaten Seunagan Timur Kabupaten
Nagan Raya Nagan Raya

Dibuat di : Gampong Sapeng

Pada Tanggal : 7 Mei 2021

Saksi – Saksi : Yang Membuat Pernyataan

1. ALIMUDDIN
1........................
Kadus
2. MUSLIDAR
2..........................
Ketua Tuha Peut HASANUDDIN

Mengetahui :
Keuchik Gampong Sapeng

= TR. ZAMAN HURI =

SURAT PERNYATAAN PENGUASA FISIK ( SPORADIK )

Sekretariat Gampong Sapeng No Urut

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : HASANUDDIN
Nik : 1115031212530002
Agama : Islam
Usia : Tahun
Pekerjaan : Petani / Pekebun
Alamat : Gampong Sapeng Kecamatan Seunagan Timur Kabupaten Nagan Raya

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya serta dengan itikad baik bahwa saya menguasai / memiliki
sebidang tanah yang terletak di :
Jalan / RT / RW : Jl. Sawah Sapeng – Cot Punti
Desa / Kelurahan : Sapeng
Kecamatan : Seunagan Timur
Kabupaten / Kota : Nagan Raya
Penggunaan Tanah : Persawahan
Luas : M²

Dengan batas – batas sebagai berikut :

Utara : Dengan Tanah T. Meurah Hasan / Sipon
Timur : Dengan Tanah Sawah Suwardi
Selatan : Dengan Lueng Buangan
Barat : Dengan Tanah Sawah Sulaiman

Bahwa bidang tanah tersebut saya kuasai / miliki sejak tahun 2000 yang sampai saat ini terhadap bidang
tanah dimaksud :
1. Saya kuasai / miliki secara fisik dan terus – menerus.
2. Tidak dijadikan jaminan sesuatu hutang.
3. Tidak dalam keadaan sengketa atau keberatan dari pihak manapun.
4. Bukan merupakan Aset Pemerintah / Pemerintah Provinsi / Kabupaten / Kota / Desa / Kelurahan /
BUMN / BUMD.
5. Tidak berada / tidak termasuk dalam kawasan hutan.
6. Bea Perolehan Hak Atas Tanah dan Bangunan ( BPHTB ) yang dikenakan atas perolehan hak atas
tanah yang dimohon, menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya dan merupakan pajak atau bea
terhutang bagi saya yang wajib dan akan saya lunasi dengan nilai NJOP ................ ( bila sudah ada
NJOP ).
7. Tanah tersebut saya peroleh melalui jual beli, waris, hibah, wasiat maka pajak penghasilan ( PPh )
yang dikenakan atas perolehan hak atas tanah saya menjadi tanggung jawab sepenuhnya dan
merupakan pajak atau bea terhutang bagi saya dan yang wajib dilunasi oleh saya.
8. Di atas tanah yang dikuasai belum pernah diterbitkan sesuatu hak atas tanah / sertifikat.

Sekretariat Gampong Sapeng No Urut

 9. Bahwa alat bukti hak atas tanah yang menjadi dasar pendaftaran PTSL ini adalah betul – betul yang
saya punyai dan apabila terdapat bukti pemilikan / penguasaan tanah dimaksud setelah dibuatnya
pernyataan ini dan / atau telah diterbitkan sertifikat maka dinyatakan tidak berlaku.
10. ......................................... ( Pernyataan lain yang masih dianggap perlu ).

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya dengan penuh tanggung jawab baik secara
perdata maupun secara pidana, dan apabila dikemudian hari terdapat unsur – unsur yang tidak benar
dalam pernyataan ini, maka segala akibat yang timbul akan menjadi tanggung jawab sepenuhnya dan
bersedia dituntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku, serta tidak akan melibatkan Kementerian Agraria
dan Tata Ruang / Badan Pertahanan Nasional, dan saya bersedia atas sertifikat yang saya terima dibatalkan
oleh pejabat yang berwenang.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dihadapan saksi – saksi :

1. Nama : ALIMUDDIN 2. Nama : MUSLIDAR
NIK : 1115032510770001 NIK : 1115030705720002
Agama : Islam Agama : Islam
Usia : 44 Tahun Usia : 49 Tahun
Pekerjaan : Petani / Pekebun Pekerjaan : Petani / Pekebun
Alamat : Gampong Sapeng Kecamatan Alamat : Gampong Sapeng Kecamatan
Seunagan Timur Kabupaten Seunagan Timur Kabupaten
Nagan Raya Nagan Raya

Dibuat di : Gampong Sapeng

Pada Tanggal : 7 Mei 2021

Saksi – Saksi : Yang Membuat Pernyataan

1. ALIMUDDIN
1........................
Kadus
2. MUSLIDAR
2..........................
Ketua Tuha Peut HASANUDDIN

Mengetahui :
Keuchik Gampong Sapeng

= TR. ZAMAN HURI =

SURAT PERNYATAAN PENGUASA FISIK

Sekretariat Gampong Sapeng No Urut

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : CUT NURMINA
Nik : 1115035112600002
Agama : Islam
Usia : 61 Tahun
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Gampong Sapeng Kecamatan Seunagan Timur Kabupaten Nagan Raya

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya serta dengan itikad baik bahwa saya menguasai / memiliki
sebidang tanah yang terletak di :
Jalan / RT / RW : Jl. Sawah Sapeng – Cot Punti
Desa / Kelurahan : Sapeng
Kecamatan : Seunagan Timur
Kabupaten / Kota : Nagan Raya
Penggunaan Tanah : Persawahan
Luas : M²

Dengan batas – batas sebagai berikut :

Utara : Dengan Jalan Sawah Sapeng – Cot Punti
Timur : Dengan Tanah Sawah T. Meurah Hasan / Sipon
Selatan : Dengan Tanah Sawah T. Meurah Hasan / Sipon
Barat : Dengan Tanah Sawah Cut Nyak Gilek

Bahwa bidang tanah tersebut saya kuasai / miliki sejak tahun 1997 yang sampai saat ini terhadap bidang
tanah dimaksud :
1. Saya kuasai / miliki secara fisik dan terus – menerus.
2. Tidak dijadikan jaminan sesuatu hutang.
3. Tidak dalam keadaan sengketa atau keberatan dari pihak manapun.
4. Bukan merupakan Aset Pemerintah / Pemerintah Provinsi / Kabupaten / Kota / Desa / Kelurahan /
BUMN / BUMD.
5. Tidak berada / tidak termasuk dalam kawasan hutan.
6. Bea Perolehan Hak Atas Tanah dan Bangunan ( BPHTB ) yang dikenakan atas perolehan hak atas
tanah yang dimohon, menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya dan merupakan pajak atau bea
terhutang bagi saya yang wajib dan akan saya lunasi dengan nilai NJOP ................ ( bila sudah ada
NJOP ).
7. Tanah tersebut saya peroleh melalui jual beli, waris, hibah, wasiat maka pajak penghasilan ( PPh )
yang dikenakan atas perolehan hak atas tanah saya menjadi tanggung jawab sepenuhnya dan
merupakan pajak atau bea terhutang bagi saya dan yang wajib dilunasi oleh saya.
8. Di atas tanah yang dikuasai belum pernah diterbitkan sesuatu hak atas tanah / sertifikat.

Sekretariat Gampong Sapeng No Urut

 9. Bahwa alat bukti hak atas tanah yang menjadi dasar pendaftaran PTSL ini adalah betul – betul yang
saya punyai dan apabila terdapat bukti pemilikan / penguasaan tanah dimaksud setelah dibuatnya
pernyataan ini dan / atau telah diterbitkan sertifikat maka dinyatakan tidak berlaku.
10. ......................................... ( Pernyataan lain yang masih dianggap perlu ).

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya dengan penuh tanggung jawab baik secara
perdata maupun secara pidana, dan apabila dikemudian hari terdapat unsur – unsur yang tidak benar
dalam pernyataan ini, maka segala akibat yang timbul akan menjadi tanggung jawab sepenuhnya dan
bersedia dituntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku, serta tidak akan melibatkan Kementerian Agraria
dan Tata Ruang / Badan Pertahanan Nasional, dan saya bersedia atas sertifikat yang saya terima dibatalkan
oleh pejabat yang berwenang.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dihadapan saksi – saksi :

1. Nama : ALIMUDDIN 2. Nama : MUSLIDAR
NIK : 1115032510770001 NIK : 1115030705720002
Agama : Islam Agama : Islam
Usia : 44 Tahun Usia : 49 Tahun
Pekerjaan : Petani / Pekebun Pekerjaan : Petani / Pekebun
Alamat : Gampong Sapeng Kecamatan Alamat : Gampong Sapeng Kecamatan
Seunagan Timur Kabupaten Seunagan Timur Kabupaten
Nagan Raya Nagan Raya

Dibuat di : Gampong Sapeng

Pada Tanggal : 7 Mei 2021

Saksi – Saksi : Yang Membuat Pernyataan

1. ALIMUDDIN
1........................
Kadus
2. MUSLIDAR
2..........................
Ketua Tuha Peut CUT NURMINA

Mengetahui :
Keuchik Gampong Sapeng

= TR. ZAMAN HURI =

SURAT PERNYATAAN PENGUASA FISIK ( SPORADIK )

Sekretariat Gampong Sapeng No Urut

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ADNEN
Nik : 1115035311660002
Agama : Islam
Usia : 54 Tahun
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Gampong Sapeng Kecamatan Seunagan Timur Kabupaten Nagan Raya

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya serta dengan itikad baik bahwa saya menguasai / memiliki
sebidang tanah yang terletak di :
Jalan / RT / RW : Jl. Sawah Sapeng – Cot Punti
Desa / Kelurahan : Sapeng
Kecamatan : Seunagan Timur
Kabupaten / Kota : Nagan Raya
Penggunaan Tanah : Persawahan
Luas : M²

Dengan batas – batas sebagai berikut :

Utara : Dengan Tanah Sawah Laubat
Timur : Dengan Tanah Sawah Fatimah
Selatan : Dengan Lueng Buangan
Barat : Dengan Tanah Sawah Basyariah

Bahwa bidang tanah tersebut saya kuasai / miliki sejak tahun 1991 yang sampai saat ini terhadap bidang
tanah dimaksud :
1. Saya kuasai / miliki secara fisik dan terus – menerus.
2. Tidak dijadikan jaminan sesuatu hutang.
3. Tidak dalam keadaan sengketa atau keberatan dari pihak manapun.
4. Bukan merupakan Aset Pemerintah / Pemerintah Provinsi / Kabupaten / Kota / Desa / Kelurahan /
BUMN / BUMD.
5. Tidak berada / tidak termasuk dalam kawasan hutan.
6. Bea Perolehan Hak Atas Tanah dan Bangunan ( BPHTB ) yang dikenakan atas perolehan hak atas
tanah yang dimohon, menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya dan merupakan pajak atau bea
terhutang bagi saya yang wajib dan akan saya lunasi dengan nilai NJOP ................ ( bila sudah ada
NJOP ).
7. Tanah tersebut saya peroleh melalui jual beli, waris, hibah, wasiat maka pajak penghasilan ( PPh )
yang dikenakan atas perolehan hak atas tanah saya menjadi tanggung jawab sepenuhnya dan
merupakan pajak atau bea terhutang bagi saya dan yang wajib dilunasi oleh saya.
8. Di atas tanah yang dikuasai belum pernah diterbitkan sesuatu hak atas tanah / sertifikat.

Sekretariat Gampong Sapeng No Urut

 9. Bahwa alat bukti hak atas tanah yang menjadi dasar pendaftaran PTSL ini adalah betul – betul yang
saya punyai dan apabila terdapat bukti pemilikan / penguasaan tanah dimaksud setelah dibuatnya
pernyataan ini dan / atau telah diterbitkan sertifikat maka dinyatakan tidak berlaku.
10. ......................................... ( Pernyataan lain yang masih dianggap perlu ).

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya dengan penuh tanggung jawab baik secara
perdata maupun secara pidana, dan apabila dikemudian hari terdapat unsur – unsur yang tidak benar
dalam pernyataan ini, maka segala akibat yang timbul akan menjadi tanggung jawab sepenuhnya dan
bersedia dituntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku, serta tidak akan melibatkan Kementerian Agraria
dan Tata Ruang / Badan Pertahanan Nasional, dan saya bersedia atas sertifikat yang saya terima dibatalkan
oleh pejabat yang berwenang.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dihadapan saksi – saksi :

1. Nama : ALIMUDDIN 2. Nama : MUSLIDAR
NIK : 1115032510770001 NIK : 1115030705720002
Agama : Islam Agama : Islam
Usia : 44 Tahun Usia : 49 Tahun
Pekerjaan : Petani / Pekebun Pekerjaan : Petani / Pekebun
Alamat : Gampong Sapeng Kecamatan Alamat : Gampong Sapeng Kecamatan
Seunagan Timur Kabupaten Seunagan Timur Kabupaten
Nagan Raya Nagan Raya

Dibuat di : Gampong Sapeng

Pada Tanggal : 24 Mei 2021

Saksi – Saksi : Yang Membuat Pernyataan

1. ALIMUDDIN
1........................
Kadus
2. MUSLIDAR
2..........................
Ketua Tuha Peut ADNEN

Mengetahui :
Keuchik Gampong Sapeng

= TR. ZAMAN HURI =

SURAT PERNYATAAN PENGUASA FISIK ( SPORADIK )

Sekretariat Gampong Sapeng No Urut

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ZAKARIA
Nik : 1115031112580001
Agama : Islam
Usia : 62 Tahun
Pekerjaan : Petani / Pekebun
Alamat : Gampong Sapeng Kecamatan Seunagan Timur Kabupaten Nagan Raya

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya serta dengan itikad baik bahwa saya menguasai / memiliki
sebidang tanah yang terletak di :
Jalan / RT / RW : Jl. Sawah Sapeng – Cot Punti
Desa / Kelurahan : Sapeng
Kecamatan : Seunagan Timur
Kabupaten / Kota : Nagan Raya
Penggunaan Tanah : Persawahan
Luas : M²

Dengan batas – batas sebagai berikut :

Utara : Dengan Lueng Jalan
Timur : Dengan Tanah Sawah Basyariah
Selatan : Dengan Tanah Sawah Kejrun Min
Barat : Dengan Tanah Sawah M. Jafar

Bahwa bidang tanah tersebut saya kuasai / miliki sejak tahun 1991 yang sampai saat ini terhadap bidang
tanah dimaksud :
1. Saya kuasai / miliki secara fisik dan terus – menerus.
2. Tidak dijadikan jaminan sesuatu hutang.
3. Tidak dalam keadaan sengketa atau keberatan dari pihak manapun.
4. Bukan merupakan Aset Pemerintah / Pemerintah Provinsi / Kabupaten / Kota / Desa / Kelurahan /
BUMN / BUMD.
5. Tidak berada / tidak termasuk dalam kawasan hutan.
6. Bea Perolehan Hak Atas Tanah dan Bangunan ( BPHTB ) yang dikenakan atas perolehan hak atas
tanah yang dimohon, menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya dan merupakan pajak atau bea
terhutang bagi saya yang wajib dan akan saya lunasi dengan nilai NJOP ................ ( bila sudah ada
NJOP ).
7. Tanah tersebut saya peroleh melalui jual beli, waris, hibah, wasiat maka pajak penghasilan ( PPh )
yang dikenakan atas perolehan hak atas tanah saya menjadi tanggung jawab sepenuhnya dan
merupakan pajak atau bea terhutang bagi saya dan yang wajib dilunasi oleh saya.
8. Di atas tanah yang dikuasai belum pernah diterbitkan sesuatu hak atas tanah / sertifikat.

Sekretariat Gampong Sapeng No Urut

 9. Bahwa alat bukti hak atas tanah yang menjadi dasar pendaftaran PTSL ini adalah betul – betul yang
saya punyai dan apabila terdapat bukti pemilikan / penguasaan tanah dimaksud setelah dibuatnya
pernyataan ini dan / atau telah diterbitkan sertifikat maka dinyatakan tidak berlaku.
10. ......................................... ( Pernyataan lain yang masih dianggap perlu ).

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya dengan penuh tanggung jawab baik secara
perdata maupun secara pidana, dan apabila dikemudian hari terdapat unsur – unsur yang tidak benar
dalam pernyataan ini, maka segala akibat yang timbul akan menjadi tanggung jawab sepenuhnya dan
bersedia dituntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku, serta tidak akan melibatkan Kementerian Agraria
dan Tata Ruang / Badan Pertahanan Nasional, dan saya bersedia atas sertifikat yang saya terima dibatalkan
oleh pejabat yang berwenang.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dihadapan saksi – saksi :

1. Nama : ALIMUDDIN 2. Nama : MUSLIDAR
NIK : 1115032510770001 NIK : 1115030705720002
Agama : Islam Agama : Islam
Usia : 44 Tahun Usia : 49 Tahun
Pekerjaan : Petani / Pekebun Pekerjaan : Petani / Pekebun
Alamat : Gampong Sapeng Kecamatan Alamat : Gampong Sapeng Kecamatan
Seunagan Timur Kabupaten Seunagan Timur Kabupaten
Nagan Raya Nagan Raya

Dibuat di : Gampong Sapeng

Pada Tanggal : 24 Mei 2021

Saksi – Saksi : Yang Membuat Pernyataan

1. ALIMUDDIN
1........................
Kadus
2. MUSLIDAR
2..........................
Ketua Tuha Peut ZAKARIA

Mengetahui :
Keuchik Gampong Sapeng

= TR. ZAMAN HURI =

SURAT PERNYATAAN PENGUASA FISIK ( SPORADIK )

Sekretariat Gampong Sapeng No Urut

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ZAKARIA
Nik : 1115031112580001
Agama : Islam
Usia : 62 Tahun
Pekerjaan : Petani / Pekebun
Alamat : Gampong Sapeng Kecamatan Seunagan Timur Kabupaten Nagan Raya

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya serta dengan itikad baik bahwa saya menguasai / memiliki
sebidang tanah yang terletak di :
Jalan / RT / RW : Jl. Sawah Sapeng – Cot Punti
Desa / Kelurahan : Sapeng
Kecamatan : Seunagan Timur
Kabupaten / Kota : Nagan Raya
Penggunaan Tanah : Persawahan
Luas : M²

Dengan batas – batas sebagai berikut :

Utara : Dengan Suak Siambon
Timur : Dengan Tanah Sawah Fatimah
Selatan : Dengan Lueng Jalan
Barat : Dengan Tanah Sawah Tgk. Dali Sulem

Bahwa bidang tanah tersebut saya kuasai / miliki sejak tahun 1991 yang sampai saat ini terhadap bidang
tanah dimaksud :
1. Saya kuasai / miliki secara fisik dan terus – menerus.
2. Tidak dijadikan jaminan sesuatu hutang.
3. Tidak dalam keadaan sengketa atau keberatan dari pihak manapun.
4. Bukan merupakan Aset Pemerintah / Pemerintah Provinsi / Kabupaten / Kota / Desa / Kelurahan /
BUMN / BUMD.
5. Tidak berada / tidak termasuk dalam kawasan hutan.
6. Bea Perolehan Hak Atas Tanah dan Bangunan ( BPHTB ) yang dikenakan atas perolehan hak atas
tanah yang dimohon, menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya dan merupakan pajak atau bea
terhutang bagi saya yang wajib dan akan saya lunasi dengan nilai NJOP ................ ( bila sudah ada
NJOP ).
7. Tanah tersebut saya peroleh melalui jual beli, waris, hibah, wasiat maka pajak penghasilan ( PPh )
yang dikenakan atas perolehan hak atas tanah saya menjadi tanggung jawab sepenuhnya dan
merupakan pajak atau bea terhutang bagi saya dan yang wajib dilunasi oleh saya.
8. Di atas tanah yang dikuasai belum pernah diterbitkan sesuatu hak atas tanah / sertifikat.

Sekretariat Gampong Sapeng No Urut

 9. Bahwa alat bukti hak atas tanah yang menjadi dasar pendaftaran PTSL ini adalah betul – betul yang
saya punyai dan apabila terdapat bukti pemilikan / penguasaan tanah dimaksud setelah dibuatnya
pernyataan ini dan / atau telah diterbitkan sertifikat maka dinyatakan tidak berlaku.
10. ......................................... ( Pernyataan lain yang masih dianggap perlu ).

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya dengan penuh tanggung jawab baik secara
perdata maupun secara pidana, dan apabila dikemudian hari terdapat unsur – unsur yang tidak benar
dalam pernyataan ini, maka segala akibat yang timbul akan menjadi tanggung jawab sepenuhnya dan
bersedia dituntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku, serta tidak akan melibatkan Kementerian Agraria
dan Tata Ruang / Badan Pertahanan Nasional, dan saya bersedia atas sertifikat yang saya terima dibatalkan
oleh pejabat yang berwenang.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dihadapan saksi – saksi :

1. Nama : ALIMUDDIN 2. Nama : MUSLIDAR
NIK : 1115032510770001 NIK : 1115030705720002
Agama : Islam Agama : Islam
Usia : 44 Tahun Usia : 49 Tahun
Pekerjaan : Petani / Pekebun Pekerjaan : Petani / Pekebun
Alamat : Gampong Sapeng Kecamatan Alamat : Gampong Sapeng Kecamatan
Seunagan Timur Kabupaten Seunagan Timur Kabupaten
Nagan Raya Nagan Raya

Dibuat di : Gampong Sapeng

Pada Tanggal : 24 Mei 2021

Saksi – Saksi : Yang Membuat Pernyataan

1. ALIMUDDIN
1........................
Kadus
2. MUSLIDAR
2..........................
Ketua Tuha Peut ZAKARIA

Mengetahui :
Keuchik Gampong Sapeng

= TR. ZAMAN HURI =

SURAT PERNYATAAN PENGUASA FISIK

Sekretariat Gampong Sapeng No Urut

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : FATIMAH
Nik : 1115034903610002
Agama : Islam
Usia : 60 Tahun
Pekerjaan : Petani / Pekebun
Alamat : Gampong Cot Punti Kecamatan Seunagan Timur Kabupaten Nagan Raya

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya serta dengan itikad baik bahwa saya menguasai / memiliki
sebidang tanah yang terletak di :
Jalan / RT / RW : Jl. Sawah Sapeng – Cot Punti
Desa / Kelurahan : Sapeng
Kecamatan : Seunagan Timur
Kabupaten / Kota : Nagan Raya
Penggunaan Tanah : Persawahan
Luas : M²

Dengan batas – batas sebagai berikut :

Utara : Dengan Lueng Jalan
Timur : Dengan Tanah Sawah Abd. Rajib
Selatan : Dengan Tanah Sawah Safrijal
Barat : Dengan Tanah Sawah Adnen

Bahwa bidang tanah tersebut saya kuasai / miliki sejak tahun 1999 yang sampai saat ini terhadap bidang
tanah dimaksud :
1. Saya kuasai / miliki secara fisik dan terus – menerus.
2. Tidak dijadikan jaminan sesuatu hutang.
3. Tidak dalam keadaan sengketa atau keberatan dari pihak manapun.
4. Bukan merupakan Aset Pemerintah / Pemerintah Provinsi / Kabupaten / Kota / Desa / Kelurahan /
BUMN / BUMD.
5. Tidak berada / tidak termasuk dalam kawasan hutan.
6. Bea Perolehan Hak Atas Tanah dan Bangunan ( BPHTB ) yang dikenakan atas perolehan hak atas
tanah yang dimohon, menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya dan merupakan pajak atau bea
terhutang bagi saya yang wajib dan akan saya lunasi dengan nilai NJOP ................ ( bila sudah ada
NJOP ).
7. Tanah tersebut saya peroleh melalui jual beli, waris, hibah, wasiat maka pajak penghasilan ( PPh )
yang dikenakan atas perolehan hak atas tanah saya menjadi tanggung jawab sepenuhnya dan
merupakan pajak atau bea terhutang bagi saya dan yang wajib dilunasi oleh saya.
8. Di atas tanah yang dikuasai belum pernah diterbitkan sesuatu hak atas tanah / sertifikat.

Sekretariat Gampong Sapeng No Urut

 9. Bahwa alat bukti hak atas tanah yang menjadi dasar pendaftaran PTSL ini adalah betul – betul yang
saya punyai dan apabila terdapat bukti pemilikan / penguasaan tanah dimaksud setelah dibuatnya
pernyataan ini dan / atau telah diterbitkan sertifikat maka dinyatakan tidak berlaku.
10. ......................................... ( Pernyataan lain yang masih dianggap perlu ).

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya dengan penuh tanggung jawab baik secara
perdata maupun secara pidana, dan apabila dikemudian hari terdapat unsur – unsur yang tidak benar
dalam pernyataan ini, maka segala akibat yang timbul akan menjadi tanggung jawab sepenuhnya dan
bersedia dituntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku, serta tidak akan melibatkan Kementerian Agraria
dan Tata Ruang / Badan Pertahanan Nasional, dan saya bersedia atas sertifikat yang saya terima dibatalkan
oleh pejabat yang berwenang.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dihadapan saksi – saksi :

1. Nama : ALIMUDDIN 2. Nama : MUSLIDAR
NIK : 1115032510770001 NIK : 1115030705720002
Agama : Islam Agama : Islam
Usia : 44 Tahun Usia : 49 Tahun
Pekerjaan : Petani / Pekebun Pekerjaan : Petani / Pekebun
Alamat : Gampong Sapeng Kecamatan Alamat : Gampong Sapeng Kecamatan
Seunagan Timur Kabupaten Seunagan Timur Kabupaten
Nagan Raya Nagan Raya

Dibuat di : Gampong Sapeng

Pada Tanggal : 24 Mei 2021

Saksi – Saksi : Yang Membuat Pernyataan

1. ALIMUDDIN
1........................
Kadus
2. MUSLIDAR
2..........................
Ketua Tuha Peut FATIMAH

Mengetahui :
Keuchik Gampong Sapeng

= TR. ZAMAN HURI =

SURAT PERNYATAAN PENGUASA FISIK ( SPORADIK )

Sekretariat Gampong Sapeng No Urut

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : MASYITAH
Nik : 1115035212740005
Agama : Islam
Usia : 46 Tahun
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Gampong Sapeng Kecamatan Seunagan Timur Kabupaten Nagan Raya

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya serta dengan itikad baik bahwa saya menguasai / memiliki
sebidang tanah yang terletak di :
Jalan / RT / RW : Jl. Sapeng – Alue Dodok
Desa / Kelurahan : Sapeng
Kecamatan : Seunagan Timur
Kabupaten / Kota : Nagan Raya
Penggunaan Tanah : Rumah
Luas : M²

Dengan batas – batas sebagai berikut :

Utara : Dengan Tanah Lampoh Usman Thahir / M. Basir Thahir
Timur : Dengan Jalan Desa Sapeng - Alue Dodok
Selatan : Dengan Lorong
Barat : Dengan Tanah Lampoh Hasanusi

Bahwa bidang tanah tersebut saya kuasai / miliki sejak tahun 1999 yang sampai saat ini terhadap bidang
tanah dimaksud :
1. Saya kuasai / miliki secara fisik dan terus – menerus.
2. Tidak dijadikan jaminan sesuatu hutang.
3. Tidak dalam keadaan sengketa atau keberatan dari pihak manapun.
4. Bukan merupakan Aset Pemerintah / Pemerintah Provinsi / Kabupaten / Kota / Desa / Kelurahan /
BUMN / BUMD.
5. Tidak berada / tidak termasuk dalam kawasan hutan.
6. Bea Perolehan Hak Atas Tanah dan Bangunan ( BPHTB ) yang dikenakan atas perolehan hak atas
tanah yang dimohon, menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya dan merupakan pajak atau bea
terhutang bagi saya yang wajib dan akan saya lunasi dengan nilai NJOP ................ ( bila sudah ada
NJOP ).
7. Tanah tersebut saya peroleh melalui jual beli, waris, hibah, wasiat maka pajak penghasilan ( PPh )
yang dikenakan atas perolehan hak atas tanah saya menjadi tanggung jawab sepenuhnya dan
merupakan pajak atau bea terhutang bagi saya dan yang wajib dilunasi oleh saya.
8. Di atas tanah yang dikuasai belum pernah diterbitkan sesuatu hak atas tanah / sertifikat.

Sekretariat Gampong Sapeng No Urut

 9. Bahwa alat bukti hak atas tanah yang menjadi dasar pendaftaran PTSL ini adalah betul – betul yang
saya punyai dan apabila terdapat bukti pemilikan / penguasaan tanah dimaksud setelah dibuatnya
pernyataan ini dan / atau telah diterbitkan sertifikat maka dinyatakan tidak berlaku.
10. ......................................... ( Pernyataan lain yang masih dianggap perlu ).

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya dengan penuh tanggung jawab baik secara
perdata maupun secara pidana, dan apabila dikemudian hari terdapat unsur – unsur yang tidak benar
dalam pernyataan ini, maka segala akibat yang timbul akan menjadi tanggung jawab sepenuhnya dan
bersedia dituntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku, serta tidak akan melibatkan Kementerian Agraria
dan Tata Ruang / Badan Pertahanan Nasional, dan saya bersedia atas sertifikat yang saya terima dibatalkan
oleh pejabat yang berwenang.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dihadapan saksi – saksi :

1. Nama : AJA YULIANA 2. Nama : MUSLIDAR
NIK : 1115035402830001 NIK : 1115030705720002
Agama : Islam Agama : Islam
Usia : 38 Tahun Usia : 49 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta Pekerjaan : Petani / Pekebun
Alamat : Gampong Sapeng Kecamatan Alamat : Gampong Sapeng Kecamatan
Seunagan Timur Kabupaten Seunagan Timur Kabupaten
Nagan Raya Nagan Raya

Dibuat di : Gampong Sapeng

Pada Tanggal : 24 Mei 2021

Saksi – Saksi : Yang Membuat Pernyataan

1. AJA YULIANA
1........................
Kadus
2. MUSLIDAR
2..........................
Ketua Tuha Peut MASYITAH

Mengetahui :
Keuchik Gampong Sapeng

= TR. ZAMAN HURI =

SURAT PERNYATAAN PENGUASA FISIK ( SPORADIK )

Sekretariat Gampong Sapeng No Urut

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : AGUSSALEM
Nik : 1115031006770002
Agama : Islam
Usia : 44 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Gampong Sapeng Kecamatan Seunagan Timur Kabupaten Nagan Raya

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya serta dengan itikad baik bahwa saya menguasai / memiliki
sebidang tanah yang terletak di :
Jalan / RT / RW : Jl. Sawah Sapeng – Cot Punti
Desa / Kelurahan : Sapeng
Kecamatan : Seunagan Timur
Kabupaten / Kota : Nagan Raya
Penggunaan Tanah : Persawahan
Luas : M²

Dengan batas – batas sebagai berikut :

Utara : Dengan Tanah Sawah A. Karim Abu
Timur : Dengan Tanah Sawah Alm. H.M. Amin
Selatan : Dengan Lueng Kubu
Barat : Dengan Tanah Sawah Said Atah

Bahwa bidang tanah tersebut saya kuasai / miliki sejak tahun 2020 yang sampai saat ini terhadap bidang
tanah dimaksud :
1. Saya kuasai / miliki secara fisik dan terus – menerus.
2. Tidak dijadikan jaminan sesuatu hutang.
3. Tidak dalam keadaan sengketa atau keberatan dari pihak manapun.
4. Bukan merupakan Aset Pemerintah / Pemerintah Provinsi / Kabupaten / Kota / Desa / Kelurahan /
BUMN / BUMD.
5. Tidak berada / tidak termasuk dalam kawasan hutan.
6. Bea Perolehan Hak Atas Tanah dan Bangunan ( BPHTB ) yang dikenakan atas perolehan hak atas
tanah yang dimohon, menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya dan merupakan pajak atau bea
terhutang bagi saya yang wajib dan akan saya lunasi dengan nilai NJOP ................ ( bila sudah ada
NJOP ).
7. Tanah tersebut saya peroleh melalui jual beli, waris, hibah, wasiat maka pajak penghasilan ( PPh )
yang dikenakan atas perolehan hak atas tanah saya menjadi tanggung jawab sepenuhnya dan
merupakan pajak atau bea terhutang bagi saya dan yang wajib dilunasi oleh saya.
8. Di atas tanah yang dikuasai belum pernah diterbitkan sesuatu hak atas tanah / sertifikat.

Sekretariat Gampong Sapeng No Urut

 9. Bahwa alat bukti hak atas tanah yang menjadi dasar pendaftaran PTSL ini adalah betul – betul yang
saya punyai dan apabila terdapat bukti pemilikan / penguasaan tanah dimaksud setelah dibuatnya
pernyataan ini dan / atau telah diterbitkan sertifikat maka dinyatakan tidak berlaku.
10. ......................................... ( Pernyataan lain yang masih dianggap perlu ).

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya dengan penuh tanggung jawab baik secara
perdata maupun secara pidana, dan apabila dikemudian hari terdapat unsur – unsur yang tidak benar
dalam pernyataan ini, maka segala akibat yang timbul akan menjadi tanggung jawab sepenuhnya dan
bersedia dituntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku, serta tidak akan melibatkan Kementerian Agraria
dan Tata Ruang / Badan Pertahanan Nasional, dan saya bersedia atas sertifikat yang saya terima dibatalkan
oleh pejabat yang berwenang.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dihadapan saksi – saksi :

1. Nama : ALIMUDDIN 2. Nama : MUSLIDAR
NIK : 1115032510770001 NIK : 1115030705720002
Agama : Islam Agama : Islam
Usia : 44 Tahun Usia : 49 Tahun
Pekerjaan : Petani / Pekebun Pekerjaan : Petani / Pekebun
Alamat : Gampong Sapeng Kecamatan Alamat : Gampong Sapeng Kecamatan
Seunagan Timur Kabupaten Seunagan Timur Kabupaten
Nagan Raya Nagan Raya

Dibuat di : Gampong Sapeng

Pada Tanggal : 24 Mei 2021

Saksi – Saksi : Yang Membuat Pernyataan

1. ALIMUDDIN
1........................
Kadus
2. MUSLIDAR
2..........................
Ketua Tuha Peut AGUSSALEM

Mengetahui :
Keuchik Gampong Sapeng

= TR. ZAMAN HURI =

SURAT PERNYATAAN PENGUASA FISIK ( SPORADIK )

Sekretariat Gampong Sapeng No Urut

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : NURDIN BINTANG
Nik : 1115031208790001
Agama : Islam
Usia : 41 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Gampong Sapeng Kecamatan Seunagan Timur Kabupaten Nagan Raya

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya serta dengan itikad baik bahwa saya menguasai / memiliki
sebidang tanah yang terletak di :
Jalan / RT / RW : Jl. Sawah Sapeng – Cot Punti
Desa / Kelurahan : Sapeng
Kecamatan : Seunagan Timur
Kabupaten / Kota : Nagan Raya
Penggunaan Tanah : Rumah
Luas : M²

Dengan batas – batas sebagai berikut :

Utara : Dengan Tanah Sawah A. Karim
Timur : Dengan Tanah Sawah A. Karim
Selatan : Dengan Jalan Sawah Sapeng – Cot Punti
Barat : Dengan Tanah Sawah A. Karim

Bahwa bidang tanah tersebut saya kuasai / miliki sejak tahun 2015 yang sampai saat ini terhadap bidang
tanah dimaksud :
1. Saya kuasai / miliki secara fisik dan terus – menerus.
2. Tidak dijadikan jaminan sesuatu hutang.
3. Tidak dalam keadaan sengketa atau keberatan dari pihak manapun.
4. Bukan merupakan Aset Pemerintah / Pemerintah Provinsi / Kabupaten / Kota / Desa / Kelurahan /
BUMN / BUMD.
5. Tidak berada / tidak termasuk dalam kawasan hutan.
6. Bea Perolehan Hak Atas Tanah dan Bangunan ( BPHTB ) yang dikenakan atas perolehan hak atas
tanah yang dimohon, menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya dan merupakan pajak atau bea
terhutang bagi saya yang wajib dan akan saya lunasi dengan nilai NJOP ................ ( bila sudah ada
NJOP ).
7. Tanah tersebut saya peroleh melalui jual beli, waris, hibah, wasiat maka pajak penghasilan ( PPh )
yang dikenakan atas perolehan hak atas tanah saya menjadi tanggung jawab sepenuhnya dan
merupakan pajak atau bea terhutang bagi saya dan yang wajib dilunasi oleh saya.
8. Di atas tanah yang dikuasai belum pernah diterbitkan sesuatu hak atas tanah / sertifikat.

Sekretariat Gampong Sapeng No Urut

 9. Bahwa alat bukti hak atas tanah yang menjadi dasar pendaftaran PTSL ini adalah betul – betul yang
saya punyai dan apabila terdapat bukti pemilikan / penguasaan tanah dimaksud setelah dibuatnya
pernyataan ini dan / atau telah diterbitkan sertifikat maka dinyatakan tidak berlaku.
10. ......................................... ( Pernyataan lain yang masih dianggap perlu ).

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya dengan penuh tanggung jawab baik secara
perdata maupun secara pidana, dan apabila dikemudian hari terdapat unsur – unsur yang tidak benar
dalam pernyataan ini, maka segala akibat yang timbul akan menjadi tanggung jawab sepenuhnya dan
bersedia dituntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku, serta tidak akan melibatkan Kementerian Agraria
dan Tata Ruang / Badan Pertahanan Nasional, dan saya bersedia atas sertifikat yang saya terima dibatalkan
oleh pejabat yang berwenang.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dihadapan saksi – saksi :

1. Nama : ALIMUDDIN 2. Nama : MUSLIDAR
NIK : 1115032510770001 NIK : 1115030705720002
Agama : Islam Agama : Islam
Usia : 44 Tahun Usia : 49 Tahun
Pekerjaan : Petani / Pekebun Pekerjaan : Petani / Pekebun
Alamat : Gampong Sapeng Kecamatan Alamat : Gampong Sapeng Kecamatan
Seunagan Timur Kabupaten Seunagan Timur Kabupaten
Nagan Raya Nagan Raya

Dibuat di : Gampong Sapeng

Pada Tanggal : 24 Mei 2021

Saksi – Saksi : Yang Membuat Pernyataan

1. ALIMUDDIN
1........................
Kadus
2. MUSLIDAR
2..........................
Ketua Tuha Peut NURDIN BINTANG

Mengetahui :
Keuchik Gampong Sapeng

= TR. ZAMAN HURI =

SURAT PERNYATAAN PENGUASA FISIK

Sekretariat Gampong Sapeng No Urut

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : AGUSSALEM
Nik : 1115031006770002
Agama : Islam
Usia : 44 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Gampong Sapeng Kecamatan Seunagan Timur Kabupaten Nagan Raya

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya serta dengan itikad baik bahwa saya menguasai / memiliki
sebidang tanah yang terletak di :
Jalan / RT / RW : Jl. Desa Sapeng – Alue Dodok
Desa / Kelurahan : Sapeng
Kecamatan : Seunagan Timur
Kabupaten / Kota : Nagan Raya
Penggunaan Tanah : Rumah
Luas : M²

Dengan batas – batas sebagai berikut :

Utara : Dengan Tanah Lampoh M. Jalil
Timur : Dengan Jalan Desa Sapeng
Selatan : Dengan Tanah Lampoh Kaswardi
Barat : Dengan Tanah Lampoh Dara

Bahwa bidang tanah tersebut saya kuasai / miliki sejak tahun 2003 yang sampai saat ini terhadap bidang
tanah dimaksud :
1. Saya kuasai / miliki secara fisik dan terus – menerus.
2. Tidak dijadikan jaminan sesuatu hutang.
3. Tidak dalam keadaan sengketa atau keberatan dari pihak manapun.
4. Bukan merupakan Aset Pemerintah / Pemerintah Provinsi / Kabupaten / Kota / Desa / Kelurahan /
BUMN / BUMD.
5. Tidak berada / tidak termasuk dalam kawasan hutan.
6. Bea Perolehan Hak Atas Tanah dan Bangunan ( BPHTB ) yang dikenakan atas perolehan hak atas
tanah yang dimohon, menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya dan merupakan pajak atau bea
terhutang bagi saya yang wajib dan akan saya lunasi dengan nilai NJOP ................ ( bila sudah ada
NJOP ).
7. Tanah tersebut saya peroleh melalui jual beli, waris, hibah, wasiat maka pajak penghasilan ( PPh )
yang dikenakan atas perolehan hak atas tanah saya menjadi tanggung jawab sepenuhnya dan
merupakan pajak atau bea terhutang bagi saya dan yang wajib dilunasi oleh saya.
8. Di atas tanah yang dikuasai belum pernah diterbitkan sesuatu hak atas tanah / sertifikat.

Sekretariat Gampong Sapeng No Urut

 9. Bahwa alat bukti hak atas tanah yang menjadi dasar pendaftaran PTSL ini adalah betul – betul yang
saya punyai dan apabila terdapat bukti pemilikan / penguasaan tanah dimaksud setelah dibuatnya
pernyataan ini dan / atau telah diterbitkan sertifikat maka dinyatakan tidak berlaku.
10. ......................................... ( Pernyataan lain yang masih dianggap perlu ).

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya dengan penuh tanggung jawab baik secara
perdata maupun secara pidana, dan apabila dikemudian hari terdapat unsur – unsur yang tidak benar
dalam pernyataan ini, maka segala akibat yang timbul akan menjadi tanggung jawab sepenuhnya dan
bersedia dituntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku, serta tidak akan melibatkan Kementerian Agraria
dan Tata Ruang / Badan Pertahanan Nasional, dan saya bersedia atas sertifikat yang saya terima dibatalkan
oleh pejabat yang berwenang.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dihadapan saksi – saksi :

1. Nama : ALIMUDDIN 2. Nama : MUSLIDAR
NIK : 1115032510770001 NIK : 1115030705720002
Agama : Islam Agama : Islam
Usia : 44 Tahun Usia : 49 Tahun
Pekerjaan : Petani / Pekebun Pekerjaan : Petani / Pekebun
Alamat : Gampong Sapeng Kecamatan Alamat : Gampong Sapeng Kecamatan
Seunagan Timur Kabupaten Seunagan Timur Kabupaten
Nagan Raya Nagan Raya

Dibuat di : Gampong Sapeng

Pada Tanggal : 24 Mei 2021

Saksi – Saksi : Yang Membuat Pernyataan

1. ALIMUDDIN
1........................
Kadus
2. MUSLIDAR
2..........................
Ketua Tuha Peut AGUSSALEM

Mengetahui :
Keuchik Gampong Sapeng

= TR. ZAMAN HURI =

Sekretariat Gampong Sapeng No Urut