NAMA : S U Y A D I

DESA SIMPANG SENDER SELATAN

KECAMATAN BPR RANAU TENGAH

KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN

 SURAT PERNYATAAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang Bertanda Tangan di Bawah ini :

Nama Lengakap :SUYADI

Tempat/Tgl Lahir : Talang Nangka, 22 Januari 1972
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Status Perkawinan : Kawin
Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan Terahir : SLTA
Pekerjaan : Tani
Alamat : Desa Simpang Sender Selatan Kec. BPR Ranau Tengah
Kab. OKU Selatan

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Bakal Calon Kepala Desa Bertaqwa
Kepada Tuhan yang Maha Esa sesuai dengan Agama yang saya anut.

Demikian Surat Pernyataan ini. Dibuat dengan sebenarnya digunakan untuk memenuhi
Syarat pengajuan Bakal calon Kepala Desa Simpang Sender Selatan Kecamatan Buay
Pematang Ribu Ranau Tengah Tahun 2015 sebagaimana di maksud dalam PP No. 43 tahun
2014 Tentang Peraturan UU No. 6 Tahun 2014 tentang Desa serta Keputusan Menteri Dalam
Negeri No. 112 Tahun 2014, Peraturan Bupati OKU Selatan Nomor 15 Tahun 2015 tentang
Pedoman Pencalonan, Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan, Dan Pemberhentian Kepala
Desa di Ogan Komering Ulu Selatan.

Mengetahui Sp. Sender Selatan, 08 September 2015

PJS Kepala Desa Simpang Sender Selatan Yang Membuat Pernyataan

HERI SURYA WIJAYA SUYADI

Nomor : .......................................
Tanggal : .......................................
MENGETAHUI
CAMAT BPR RANAU TENGAH

JUPRONI, S. Pd. I, M. Si
NIP. 1964010311996111001
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN
KECAMATAN BPR RANAU TENGAH
SIMPANG SENDER SELATAN
Jalan Raya Muaradua Desa Simpang Sender Selatan Kecamatan BPR Ranau Tengah

SURAT PERNYATAAN SETIA DAN TAAT KEPADA

PANCASILA DAN UNDANG UNDANG 1945 NEGARA
PEMERINTAHAN REPUBLIK INDONESIA

Yang Bertanda Tangan di Bawah ini :

Nama Lengkap :SUYADI

Tempat Tgl Lahir : Talang Nangka, 22 Januari 1972
Jenis Kelamin : Laki- laki
Status Perkawinan : Kawin
Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : Tani
Alamat : Desa Simpang Sender Selatan

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Calon Kepala Desa Simpang
Sender Selatan dan taat Kepada Pancasila undang Undang Dasar Negara Republik
lndonesia.Tahun 1945 dan pemerintahan,apabila di Kemudian hari Pernyataan saya ini tidak
Benar saya siap di Proses sesuai dengan peraturan Perundang Undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini. Dibuat dengan sebenarnya digunakan untuk memenuhi
Syarat pengajuan Bakal calon Kepala Desa Simpang Sender Selatan Kecamatan Buay
Pematang Ribu Ranau Tengah Tahun 2015 sebagaimana di maksud dalam PP No. 43 tahun
2014 Tentang Peraturan UU No. 6 Tahun 2014 tentang Desa serta Keputusan Menteri Dalam
Negeri No. 112 Tahun 2014, Peraturan Bupati OKU Selatan Nomor 15 Tahun 2015 tentang
Pedoman Pencalonan, Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan, Dan Pemberhentian Kepala
Desa di Ogan Komering Ulu Selatan
.
Nomor : .......................................
Tanggal : .......................................
Mengetahui
Sp. Sender Selatan, 08 September 2015
PJS Kepala Desa Simpang Sender Selatan
Yang Membuat Pernyataan

HERI SURYA WIJAYA

SUYADI

Nomor : .......................................
Tanggal : .......................................
MENGETAHUI
CAMAT BPR RANAU TENGAH
 JUPRONI, S. Pd. I, M. Si
NIP. 1964010311996111001

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN

KECAMATAN BPR RANAU TENGAH
SIMPANG SENDER SELATAN
Jalan Raya Muaradua Desa Simpang Sender Selatan Kecamatan BPR Ranau Tengah

SURAT KETERANGAN SEKURANG-KURANGNYA BERUMUR 25 TAHUN

Kepala Desa Simpang Sender SelatanKecamatan Buay Pematang Ribu Ranau Tengah
Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan dengan ini menerangkan bahwa :

1. Nama Lengkap :SUYADI

2. Jenis Kelamin : Laki- laki
3. Tempat Tgl Lahir : Talang Nangka, 22 Januari 1972
4. Agama : Islam
5. Status Perkawinan : Kawin
6. Pekerjaan : Tani
7. Alamat : Desa Simpang Sender Selatan
Kecamatan Buay Pematang Ribu Ranau Tengah

Memang benar yang namanya sebagaimana tersebut diatas sampai Surat Keterangan
ini dikeluarkan telah berumur 43 Tahun.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana perlunya.

Nomor : .......................................
Tanggal : .......................................
Mengetahui
PJS Kepala Desa Simpang Sender Selatan

HERI SURYA WIJAYA

 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN
KECAMATAN BPR RANAU TENGAH
SIMPANG SENDER SELATAN
Jalan Raya Muaradua Desa Simpang Sender Selatan Kecamatan BPR Ranau Tengah

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DI CALONKAN MENJADI KEPALA DESA

Yang Bertanda Tangan di Bawah ini :

Nama Lengkap :SUYADI

Tempat Tgl Lahir : Talang Nangka, 22 Januari 1972
Jenis Kelamin : Laki- laki
Status Perkawinan : Kawin
Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : Tani
Alamat : Desa Simpang Sender Selatan

Dengan ini menyatakan dengan bahwa saya bersedia di calonkan Menjadi Kepala Desa
Simpang Sender Selatan Kecamatan Buay Pematang Ribu Ranau Tengah Kabupaten Ogan
Komering Ulu Selatan dan Tidak akan mengundurkan diri setelah ditetapkan sebagai calon
Kepala Desa.
Demikian Surat Pernyataan ini. Dibuat dengan sebenarnya digunakan untuk memenuhi
Syarat pengajuan Bakal calon Kepala Desa Simpang Sender Selatan Kecamatan Buay
Pematang Ribu Ranau Tengah Tahun 2015 sebagaimana di maksud dalam PP No. 43 tahun
2014 Tentang Peraturan UU No. 6 Tahun 2014 tentang Desa serta Keputusan Menteri Dalam
Negeri No. 112 Tahun 2014, Peraturan Bupati OKU Selatan Nomor 15 Tahun 2015 tentang
Pedoman Pencalonan, Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan, Dan Pemberhentian Kepala
Desa di Ogan Komering Ulu Selatan
.
Nomor : .......................................
Tanggal : .......................................
Mengetahui
Sp. Sender Selatan, 08 September 2015
PJS Kepala Desa Simpang Sender Selatan
Yang Membuat Pernyataan

HERI SURYA WIJAYA

SUYADI

Nomor : .......................................
Tanggal : .......................................
MENGETAHUI
CAMAT BPR RANAU TENGAH
 JUPRONI, S. Pd. I, M. Si
NIP. 1964010311996111001
PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN
KECAMATAN BPR RANAU TENGAH
SIMPANG SENDER SELATAN
Jalan Raya Muaradua Desa Simpang Sender Selatan Kecamatan BPR Ranau Tengah

SURAT KETERANGAN PENDUDUK DESA SETEMPAT

Kepala Desa Simpang Sender Selatan Kecamatan Buay Pematang Ribu Ranau Tengah
Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan, dengan ini menerangkan bahwa :

1. Nama Lengkap :SUYADI

2. Jenis Kelamin : Laki- laki
3. Tempat Tgl Lahir : Talang Nangka, 22 Januari 1972
4. Agama : Islam
5. Status Perkawinan : Kawin
6. Pekerjaan : Tani
7. Alamat : Desa Simpang Sender Selatan
Kecamatan Buay Pematang Ribu Ranau Tengah

Bahwa yang namanya tersebut diatas adalah benar Penduduk Setempat Desa
Simpang Selatan Kecamatan Buay Pematang Ribu Ranau Tengah Kabupaten Ogan Komering
Ulu Selatan
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana perlunya.

Nomor : .......................................
Tanggal : .......................................
Mengetahui
PJS Kepala Desa Simpang Sender Selatan

HERI SURYA WIJAYA

 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN
KECAMATAN BPR RANAU TENGAH
SIMPANG SENDER SELATAN
Jalan Raya Muaradua Desa Simpang Sender Selatan Kecamatan BPR Ranau Tengah

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENJABAT

SEBAGAI SEBAGAI KEPALA DESA SELAMA 3 (TIGA) PERIODE

Yang Bertanda Tangan di Bawah ini :

Nama Lengkap :SUYADI

Tempat Tgl Lahir : Talang Nangka, 22 Januari 1972
Jenis Kelamin : Laki- laki
Status Perkawinan : Kawin
Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : Tani
Alamat : Desa Simpang Sender Selatan

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya pada saat Pencalonan ini saya belum
pernah menjabat sebagai Kepala Desa selama 3 (Tiga) Kali masa jabatan secara berturut-
turut maupun tidak . Apabila dikemudian hari surat pernyataan ini terbukti tidak benar, saya
siap diproses sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini. Dibuat dengan sebenarnya digunakan untuk memenuhi
Syarat pengajuan Bakal calon Kepala Desa Simpang Sender Selatan Kecamatan Buay
Pematang Ribu Ranau Tengah Tahun 2015 sebagaimana di maksud dalam PP No. 43 tahun
2014 Tentang Peraturan UU No. 6 Tahun 2014 tentang Desa serta Keputusan Menteri Dalam
Negeri No. 112 Tahun 2014, Peraturan Bupati OKU Selatan Nomor 15 Tahun 2015 tentang
Pedoman Pencalonan, Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan, Dan Pemberhentian Kepala
Desa di Ogan Komering Ulu Selatan
.
Nomor : .......................................
Tanggal : .......................................
Sp. Sender Selatan, 08 September 2015
Mengetahui
Yang Membuat Pernyataan
PJS Kepala Desa Simpang Sender Selatan

HERI SURYA WIJAYA SUYADI

Nomor : .......................................
Tanggal : .......................................
MENGETAHUI
CAMAT BPR RANAU TENGAH
 JUPRONI, S. Pd. I, M. Si
NIP. 1964010311996111001
PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN
KECAMATAN BPR RANAU TENGAH
SIMPANG SENDER SELATAN
Jalan Raya Muaradua Desa Simpang Sender Selatan Kecamatan BPR Ranau Tengah

SURAT KETERANGAN TIDAK TERGANGGU JIWA / INGATAN

Kepala Desa Simpang Sender Selatan Kecamatan Buay Pematang Ribu Ranau
Tengah Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan, dengan ini menerangkan bahwa :

1. Nama Lengkap :SUYADI

2. Jenis Kelamin : Laki- laki
3. Tempat Tgl Lahir : Talang Nangka, 22 Januari 1972
4. Agama : Islam
5. Status Perkawinan : Kawin
6. Pekerjaan : Tani
7. Alamat : Desa Simpang Sender Selatan
Kecamatan Buay Pematang Ribu Ranau Tengah

Sepanjang sepengetahuan kami nama yang tersebut diatas sejak tanggal surat ini kami
keluarkan dapat diterangkan bahwa yang bersangkutan nyata-nyata tidak terganggu
jiwanya/ingatan serta mampu untuk mengemban tugas selaku Kepala Desa Simpang Sender
Selatan apabila terpilih.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana perlunya.

Nomor : .......................................
Tanggal : .......................................
Mengetahui
PJS Kepala Desa Simpang Sender Selatan

HERI SURYA WIJAYA

 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BERDOMISILI
DI DESA SIMPANG SENDER SELATAN APABILA TERPILIH

Saya Yang Bertanda Tangan di Bawah ini :

Nama Lengkap :SUYADI

Tempat Tgl Lahir : Talang Nangka, 22 Januari 1972
Jenis Kelamin : Laki- laki
Status Perkawinan : Kawin
Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : Tani
Alamat : Dusun II Desa Simpang Sender Selatan
Kecamatan BPR Ranau Tengah Kabupaten OKU Selatan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apablla saya terpilih sebagai Kepala
Desa Simpang Sender Selatan Periode 2015-2020, bersedia berdomosili /menetap di Desa
Simpang Sender Selatan Kecamatan Buay Pematang Ribu Ranau Tengah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai
Syarat Calon Kepala Desa Simpang Sender Selatan Kecamatan BPR Ranau Tengah.

Sp. Sender Selatan, 08 September 2015

Yang Membuat Pernyataan

SUYADI

Nomor : .......................................
Tanggal : .......................................

Mengetahui
PJS Kepala Desa Simpang Sender Selatan

HERI SURYA WIJAYA

 SURAT PERNYATAAN
MENGENAL DESA DAN DIKENAL OLEH MASYARAKAT

Yang Bertanda Tangan di Bawah ini :

Nama Lengkap :SUYADI

Tempat Tgl Lahir : Talang Nangka, 22 Januari 1972
Jenis Kelamin : Laki- laki
Status Perkawinan : Kawin
Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : Tani
Alamat : Dusun II Desa Simpang Sender Selatan
Kecamatan BPR Ranau Tengah Kabupaten OKU Selatan

Dengan ini menyatakan bahwa saya mengenal Desa dan dikenal oleh Masyarakat
Desa Simpang Sender Selatan Kecamatan Buay Pematang Ribu Ranau Tengah Kabupaten
Ogan Komering Ulu Selatan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan
sebagai Syarat Calon Kepala Desa Simpang Sender Selatan Kecamatan BPR Ranau Tengah.

Sp. Sender Selatan, 08 September 2015

Yang Membuat Pernyataan

SUYADI

Nomor : .......................................
Tanggal : .......................................

Mengetahui
PJS Kepala Desa Simpang Sender Selatan

HERI SURYA WIJAYA

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MEMILIKI TANGGUNGAN TERHADAP KEUANGAN
DESA ATAU NEGARA

Yang Bertanda Tangan di Bawah ini :

Nama Lengkap : S. SURONO. W

Tempat Tgl Lahir : Metro, 08 Juli 1968
Jenis Kelamin : Laki- laki
Status Perkawinan : Kawin
Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : S.1
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Sumber Jaya

Dengan ini menyatakan bahwa saya sedang tidak memiliki Tanggungan Keuangan
Desa Baik Kepala Desa Maupun Negara, dan apabila di kemudian hari saya terbukti memiliki
Tanggungan terhadap Keuangan Desa maupun Negara saya siap diproses sesuai Ketentuan
Perundang Undangan yang berlaku.

Demikian surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk di pergunakan
sebagai Syarat Bakal Calon Kepala Desa Simpang Sender SelatanKecamatan BPR Ranau
Tengah Tahun 2013 sebagaimana di Masksud dlam Pasal 16 ayat ( 1 ) Huruf e Peraturan
Bupati Ogan Komering Ulu Selatan Nomor 8 Tahun 2008 tentang petunjuk dan teknis
Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa di Kabupaten OKU Selatan.

Mengetahui Sumber Jaya, Juli 2013

PJS Kepala Desa Sumber Jaya Yang Membuat Pernyataan

JUPRONI, S. Pd. I., M.Si S. SURONO. W

Nomor : .......................................
Tanggal : .......................................
MENGETAHUI
CAMAT BPR RANAU TENGAH
 TARMIZI, SE., MM
NIP. 196602111986031007

SURAT KETERANGAN
TERDAFTAR SEBAGAI PENDUDUK DESA SIMPANG SENDER SELATAN

Yang Bertanda Tangan di Bawah ini :

Nama Lengkap :SUYADI

Tempat Tgl Lahir : Talang Nangka, 22 Januari 1972
Jenis Kelamin : Laki- laki
Status Perkawinan : Kawin
Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : Tani
Alamat : Dusun II Desa Simpang Sender Selatan
Kecamatan BPR Ranau Tengah Kabupaten OKU Selatan

Bahwa hingga saat ini yang bersangkutan tercatat sebagai Penduduk Desa Simpang
Sender Selatan Kecamatan Buay Pematang Ribu Ranau Tengah, Kabupaten Ogan Komering
Ulu Selatan. ( Foto Copy Kartu Keluarga Terlampir )
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sp. Sender Selatan, 08 September 2015

Yang Membuat Pernyataan

SUYADI

Nomor : .......................................
Tanggal : .......................................

Mengetahui
PJS Kepala Desa Simpang Sender Selatan

HERI SURYA WIJAYA

 Simpang Sender Selatan, 08 September 2015
Kepada
Yth. Panitia Pemilihan Kepala Desa Simpang Sender
Selatan
Di
Simpang Sender Selatan

Perihal : Pengajuan Berkas

Calon Kepala Desa

Dengan ini saya sampaikan berkas usulan Calon Kepala Desa Simpang Sender Selatan Kecamatan
Buay Pematang Ribu Ranau Tengah Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan sebagai berikut :

1. Surat Permohonan
2. Pas photo 3x4 = 4 lembar dan 4x6 = 4 lembar
3. Surat pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa
4. Surat pernyataan setia dan taat kepada Pancasila dan UUD 1945, Negara dan Pemerintahan RI.
5. Surat keterangan berumur minimal 25 tahun dan maksimal 56 tahun.
6. Surat keterangan bersadia dicalonkan menjadi Kepala Desa.
7. Foto Copy Ijazah SD/SLTP/SLTA yang dilegalisir
8. Surat keterangan penduduk desa setempat
9. Surat keterangan catatan kepolisian
10. Surat keterangan tidak mengalami pidana atau kurungan
11. Surta keterangan belum pernah menjabat Kepala Desa.
12. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani
13. Surat keterangan tidak terganggu jiwa atau ingatan
14. Surat keterangan mengenal desa dan dikenal masyarakat
15. Surat keterangan terdaftar sebagai penduduk desa setempat
16. Surat pernyataan siap berdomisili di Desa Simpang Sender Selatan apabila terpilih
17. Foto Copy KTP yang masih berlaku
Hormat Saya,

SUYADI
Tembusan : Disampaikan kepada Yth.
1 . Bupati OKU Selatan di Muaradua
2 . Camat Buay Pematang Ribu Ranau Tengah di Simpang Sender
3 . Arsip