SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama : ABD. CHAMIM
Umur : 62 Tahun
Agama : Islam
Jabatan : Seksi Kesra
Alamat : Dusun Duran RT.15/RW.07 Desa Buncitan
Kec.Sedati – Kab.Sidoarjo

Isi Pernyataan :
Pada hari ini Selasa tanggal, 08 April 2014, Saya berjanji bersedia untuk melaksa
Nakan tugas sebagai berikut :
1. Sanggup melaksanakan semua tugas Seksi Kesra dengan rasa tanggung jawab.
2. Sanggup melaksanakan tugas menangani raskin, pernikahan, kematian dan hal – hal
lain yang berkaitan dengan tugas seksi Kesra.
Apabila saya tidak dapat melaksanakan tugas, maka saya sanggup menerima sangsi mele
Takkan jabatan saya, Seksi Kesra tanpa Persyaratan apapun.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran tanpa ada paksaan
dari pihak manapun.

Di buat di Buncitan, 08 April 2014

YANG MEMBUAT PERNYATAAN
KEPALA DESA BUNCITAN SEKSI KESRA

SLAMET IRYANTO ABD.CHAMIM

Saksi - saksi :

1. Siti Na’imah :……………....

2. A.Sowali : ……………………
3. Sayuti :………………
4. Jasah Sugiryanto : ……………………
 PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO
KECAMATAN SEDATI
KANTOR KEPALA DESA BUNCITAN
Jln. Raya Buncitan Nomor. 72 Telp. (031) 8910165

SURAT KETERANGAN
Nomor : 145/ /404.7.5.6/2013

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Buncitan Kecamatan Sedati Kabupaten
Sidoarjo, menerangkan dengan benar bahwa :

Nama : SITI AISYAH

Tempat/Tgl. Lahir : Sidoarjo, 09 Oktober 1937
Warganegara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Nomor KK / KTP : 3515174912370001
Alamat : Dusun Duran RT.14 / RW. 07
Desa Buncitan Kec. Sedati Kab. Sidoarjo

Keterangan :
1. Bahwa yang bersangkutan benar-benar penduduk Desa Buncitan Kecamatan Sedati
Kabupaten Sidoarjo.

2. Bahwa nama yang bersangkutan di data BLSM tertulis Nama : AISYAH, sedangkan
di KTP maupun Kartu Keluarga tertulis Nama : SITI AISYAH.

3. Bahwa : Nama AISYAH dan SITI AISYAH adalah orangnya sama (satu orang)

Demikian Surat Keterangan ini dikeluarkan untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Dikeluarkan di Sidoarjo
Tanggal 05 Juli 2013

KEPALA DESA BUNCITAN

 NURHAYATI

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

KECAMATAN SEDATI
KANTOR KEPALA DESA BUNCITAN
Jln. Raya Buncitan Nomor. 72 Telp. (031) 8910165

SURAT KETERANGAN
Nomor : 145/ /404.7.5.6/2013

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Buncitan Kecamatan Sedati Kabupaten
Sidoarjo, menerangkan dengan benar bahwa :

Nama : LUTFIYAH
Tempat/Tgl. Lahir : Sidoarjo, 10 Oktober 1988
Warganegara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Nomor KTP : 3515155010880003
Alamat : Buncitan RT.01/RW.01
Kec. Sedati - Kab. Sidoarjo

Keterangan :
1. Bahwa yang bersangkutan benar-benar penduduk Desa Buncitan RT.01/RW.01 Kec.
Sedati – Kab. Sidoarjo.

2. Bahwa yang bersangkutan sebelumnya beralamat di Desa Dukuh Tengah

RT.05/RW.03 kec. Buduran – kab. Sidoarjo.

3. Surat keterangan ini dipergunakan sebagai persyaratan pengambilan BPKB atas

nama yang bersangkutan.

Demikian Surat Keterangan ini dikeluarkan untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Dikeluarkan di Sidoarjo
Tanggal 11 Pebruari 2013
KEPALA DESA BUNCITAN

ALI PITOYO