PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

KECAMATAN CIDAUN
KANTOR DESA CIBULUH
Jln. Lurah Bintang No. 129 Desa Cibuluh Kec. Cidaun – Cianjur 43275
Email : desacibuluh1920@gmail.com Website : http/cibuluh.desa.id

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU (SKTM)

Nomor : 440 / 004/ KS / PEMdes / VIII /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Penjabat Kepala Desa Cibuluh Kecamatan Cidaun Kabupaten Cianjur
menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : By.Ny.FITRI HANDAYANI

Tempat Tanggal Lahir : Garut,02-03-2020
Alamat : Kp.Datarnangka,RT.04/RW.01 Desa Cibuluh,
Kecamatan Cidaun Kabupaten Cianjur.

Orang tua atas nama sebagaimana dimaksud diatas benar-benar tergolong keluarga tidak mampu
(berpenghasilan rendah) karena tidak mempunyai karena tidak mempunyai penghasilan tetap;

Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk memenuhi persyaratan pengobatan,perawatan
dan tindakan Bayi bari lahir di RSUD Pameungpeuk Kabupaten Garut.

Demikian surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya,serta dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Cibuluh, 02 Maret 2020

: Mengetahui, An.Penjabat Kepala Desa Cibuluh
Camat Cidaun Sekretaris Desa Cibuluh

................................... TARMINAH,S.IP
NIP.............................
 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
KECAMATAN CIDAUN
KANTOR DESA CIBULUH
Jln. Lurah Bintang No. 129 Desa Cibuluh Kec. Cidaun – Cianjur 43275
Email : desacibuluh1920@gmail.com Website : http/cibuluh.desa.id

SURAT KETERANGAN MISKIN (SKM)

Nomor : 440 / 005/ KS / Pem Des / VIII /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Penjabat Kepala Desa Cibuluh Kecamatan Cidaun Kabupaten Cianjur
menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : NINING
Tempat Tanggal Lahir : Cianjur, 11 – 03 – 1990
NIK : 3203231103900009
Jenis kelamin : Perempuan
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumahtangga
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Kp.Puncakmulya, RT.04/RW.02 Desa Cibuluh,
Kecamatan Cidaun Kabupaten Cianjur.

Nama tersebut adalah warga Desa kami yang beralamat sebagaiman tersebut diatas dan berdasarkan
sepengetahuan kami bahwa nama tersebut adalah merupakan orang tidak mampu/termasuk kriteria KS.I
alasan Ekonomi.

Sehubungan hal tersebut, maka dengan ini kami minta kepada Dinas terkait untuk dapat membantu
proses penanganan Persalinan Orang tersebut dan dapat memberikan bantuan membebaskan/meringankan
biaya Persalinan orang tersebut.

Demikian surat keterangan ini kami berikan dengan sebenarnya,mengingat sumpah jabatan dan kepada
yang berkepentingan kami mohon dapat membantu sebagaimana mestinya.

Cibuluh, 18 Agustus 2021

Mengetahui,
Camat Cidaun Kepala Desa Cibuluh

................................... SUPRIATNA
NIP.............................

BERITA ACARA PEMERIKSAAN

Pada Hari ini Rabu, Tanggal Delapan Belas Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, Kami Yang
Bertanda Tangan dibawah ini :
NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN
1. TARMINAH,S.IP Sekretaris Desa Cibuluh
2. SANTI NUR RAHAYU,A.Md Keb Bidan Desa Cibuluh
3. ENCANG Kasi Kesra Desa Cibuluh
4.

Adapun Tiem Verifikasi telah memeriksa/mengecek keadaan sosial ekonominya atas nama:
Nama : NINING
Tempat Tanggal Lahir : Cianjur, 11 – 03 – 1990
NIK : 3203231103900009
Jenis kelamin : Perempuan
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumahtangga
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Kp.Puncakmulya, RT.04/RW.02 Desa Cibuluh,
Kecamatan Cidaun Kabupaten Cianjur.

Atas dasar hasil pengecekan Tiem Verifikasi ke lokasi yang bersangkutan adalah BETUL tergolong
orang yang tidak/kurang mampu.

Atas dasar pengecekan Tim Verifikasi ke lokasi tempat tinggal yang bersangkutan.
Demikian berita acara ini di buat dengan sebenarnya dan kepada pihak yang berkepentingan agar
mengetahui dan memaklumi keadaannya.

Cibuluh, 18 Agustus 2021

Mengetahui,
CAMAT CIDAUN

....................................
NIP.....................................