SISTEM LAYANAN RUJUKAN TERPADU

PUSKESOS SEHATI
DESA CIKALONG KECAMATAN CIMAUNG KAB.BANDUNG
Jl. Raya Pangalengan Km.27 No.2007 Kode Pos.40374 email : desacikalong@860@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 145 / / Ket-Des / / 20....

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Desa Cikalong Kecamatan Cimaung

Kabupaten Bandung, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :
Nomor NIK :
Tempat / Tgl Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Kewarganegaraan :
Pekerjaan :
Alamat :

Nomor KK :

Bahwa orang tersebut diatas benar-benar penerima Bantuan Pangan Non Tunai (BPNT)
dan Setelah di Cek di Bumdes Desa Cikalong, saldo Nol.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cikalong, ...................... 20......

Menyetujui, A.NKepala Desa Cikalong
Ketua Puskesos Sehati
Ketua TKSK

.......................................... UUNG SURYANA