KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN SUBANG

KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN CIKAUM
Jl. Raya Ampera No. 05 Kec. Cikaum Kab. Subang 41261
email : kuacikaum@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan Cikaum
Kabupaten Subang, menerangkan bahwa :

Nama : WARNI SRI SUWARNI

Tempat, tgl lahir : SUBANG, 05 JULI 1985
Alamat : DUSUN CIAWITALI RT 26 RW 06 DESA MEKARSARI
KEC. CIKAUM KAB. SUBANG

Sesuai dengan dokumen yang ada (STTB, Akte Kelahiran, KTP dan Kartu Keluarga) tercatat
dengan nama WARNI SRI SUWARNI, dan dalam Buku Nikah yang tercatat pada tanggal
17 November 2014 dengan No Reg. 426/071/XI/2014 tercatat nama SRI SUWARNI,

Kedua nama tersebut adalah orang yang sama, dikarenakan ada kesalahan dalam penulisan
pada Buku Nikah.

Surat keterangan ini dibuat untuk keperluan pembuatan Akte Kelahiran anak dari yang
bersangkutan

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Cikaum, 18 Agustus 2020

Kepala KUA Kecamatan Cikaum

...........................................................

NIP. ....................................................