YAYASAN PEMBANGUNAN SANUR

SMP WISATA SANUR

PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARI
Jl. Danau Buyan No. 59 Sanur

FORMULIR PENDAFTARAN
Nomor Pendaftaran : 60
Nama Lengkap : Made Bramanta Abisugara
NIK Siswa/i : 5108070701110002
Nomor KK : 5108070408110017
Tempat Lahir : Denpasar Selatan
Tanggal Lahir : 2011-01-07
Kelamin Jenis : L
Agama : Hindu
Alamat Tempat Tinggal : Jl. Tukad Balian, Gg. Bule no. 16
Nomor HP Siswa/i : 087856690674
Asal Sekolah : SD 12 Sesetan
Tahun Lulus : 2023
NISN : 0115348794
Nomor Telepon Orang Tua : 087862503405
Nama Ayah : I Putu Somantara
Nama Ibu : Titik Ongkowati
Nama Wali :
Nomor Telepon Wali :
Tanggal Isi Form : 2023-05-03 00:00:00

Yang Bertanda tangan dibawah ini Orang Tua / Wali atau Siswa
...................................., ........................
bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.

(..........................................)