Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN DOMISILI SEKOLAH

Nomor : 503 / / II / Ekbang.2020

Kepala Desa Pasirranji Kecamatan Cikarang Pusat Kabupaten Bekasi, menerangkan bahwa:

Nama : CECEP HASAN BASRI ,S.Pd


Tempat tanggal lahir : Bekasi, 01-02-1966
Warga Negara/Kebangsaan : Indonesia/Islam
Jenis kelamin : Laki-laki
KTP/Paspor. Nomor : 3216090102660001
Alamat : Kp.Cibeber RT.001/002 Desa Simpangan
Kecamatan Cikarang Utara Kabupaten Bekasi

Benar pada saat ini mempunyai usaha / Perusahaan sebagaimana tersebut di bawah ini :

Namausaha / Perusahaan : SDN PASIRRANJI 04


Jenis Usaha / Klasifikasi usaha : Pendikdikan / SDN Pasirranji 04
Alamat Perusahaan : Kp.Cireundeu Rt.003 Rw.001 Desa Pasirranji
Kecamatan Cikarang Pusat Kabupaten Bekasi

Penanggung Jawab / Pimpinan : CECEP HASAN BASRI ,S.Pd


Jumlah Karyawan : 10 Orang (L/P)
Izin / BadanHukum :-
Nomor :-
Nomor dan tanggal IMB :-
Akta pendirian usaha / Notaris : SDN PASIRRANJI 04
NamaNotaris :-
Nomor :-
Tanggal :-

Catatan : Apabila usaha di atas tanah Negara/Titisara/Tanah Pengairan siap membongkar bila
Tanah tersebut akan dipergunakan oleh Pemerintah dan tidak menuntut ganti rugi.

Demikian Surat Keterangan Domisili Usaha ini dibuat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya dan
berlaku sampai dengan tanggal : 20 Februari 2021

Pasirranji, 20 Februari 2020


TandaTanganYbs, Kepala Desa Pasirranji

CECEP HASAN BASRI ,S.Pd H.ACE AHDIAT


NIP..196602011986101001 Nip.197308052007011008
Mengetahui:
Tanggal :………………..
Nomor : ……………….
Camat Cikarang Pusat

…………………………………….

Anda mungkin juga menyukai