Ajb Badri Arya Dinata

DESA SEKARWANGI
DATA PEMBUATAN AKTA JUAL BELI / HIBAH/APHB

I. PIHAK PERTAMA( PENJUAL / PEMBERI HIBAH )
Nama : RANI RATNASARI

Tempat & Tgl Lahir : Sukabumi, 10-11-1982
Jenis Kelamin : Perempuan
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
KTP No. : 3202115011820003
Alamat : Kp. Wangun Jaya Rt 002/014 Desa Sekarwangi
Kecamatan Cibadak Kabupaten Sukabumi
Status Perkawinan : Kawin
Persetujuan Suami :
Nama : SUPANDI
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
KTP No. : 3202110712750001
II. PIHAK KEDUA( PEMBELI / PENERIMA HIBAH )

Nama : BADRI ARYA DINATA
KTP No. : 3202432010840003
III. IDENTITAS TANAH
Luas Tanah : ± 36 M2
Luas Bangunan : M2
Sertifikat/Letter C : 89/446
SPPT PBB : Nomor 3204150003009-0171,0 NJOP Rp 48.000, p.310,000,-
Persil : 147 D IV
Blok : Wangun Jaya
IV. BATAS – BATAS
Utara : berbatasan dengan tanah milik Jaenudin
Timur : berbatasan dengan tanah milik Lilih
Selatan : berbatasan dengan tanah milik Ratna Sari
Barat : berbatasan dengan tanah milik Ade
V. HARGA TRANSAKSI : Rp 10.000.000.-
VI. SAKSI – SAKSI : 1. Nama : Abeng Baenuri
Jabatan : Kepala Desa Sekarwangi
2. Nama : Syamsuddin Baharto,SHI
Jabatan : Kasi Pemerintahan Desa Sekarwangi
Demikian, data ini dibuat dengan sebenarnya.
PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,
BADRI ARYA DINATA RANI RATNASARI
Mengetahui;
Kepala Desa SEKARWANGI
ABENG BAENURI
SURAT KUASA MENGHADAP
Yang bertandatangan di bawah ini :

KTP No. : 3202115011820003
Selaku Penjual, selanjutnya disebut “PIHAK PERTAMA”

KTP No. : 3202432010840003
Selaku Pembeli, selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”
Dengan ini memberikan Kuasa kepada :
Nama : ABENG BAENURI

Tempat tgl.lahir/Umur : Sukabumi, 02-03-1969
Alamat : Kp.Cibatuhilir Rt 002/011 Desa Sekarwangi
KTP Nomor : 3202110203690002
Untuk Menghadap Pejabat Pembuat Akta Tanah Sementara Kecamatan Cibadak Kabupaten Sukabumi,
guna menyelesaikan surat-surat yang berhubungan dengan mutasi tanah antara Pihak Pertama dan
Pihak Kedua.
Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sekarwangi, 16 November 2020

Yang Memberi Kuasa :
Yang diberi Kuasa, PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,
Materai
Rp.6000,-
ABENG BAENURI RANI RATNASARI BADRI ARYA DINATA
SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
DAN KESAKSIAN PEMILIKAN TANAH
Yang bertanda tangan di bawah ini :
KTP No. : 3202432010840003
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa kami adalah Pemilik Tanah adat seluas kurang lebih 36 M 2,
Sertifikat/Letter C No 89/446 SPPT PBB No. 32.04.150.003.009-0171.0 terletak di blok Wangun Jaya
Desa Sekarwangi Kecamatan Cibadak Kabupaten Sukabumi, dengan batas-batas :
Bahwa tanah tersebut :
1. Sampai saat ini belum mempunyai sertifikat;
2. Secara fisik dikuasai secara terus menerus dan tidak dalam keadaan sengketa baik penguasaan
kepemilikan maupun batas-batasnya;
3. Tidak dalam keadaan disita;
4. Diperoleh dengan itikad baik sejak tahun 2020 dari Sdr RANI RATNASARI
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya dan bilamana dikemudian hari ternyata tidak benar, maka kami bersedia dituntut secara
hukum serta bersedia sertifikatnya untuk dibatalkan secara sukarela.
YANG MENYATAKAN,
Materai
Rp. 6000,-
BADRI ARYA DINATA

Kami yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : Syamsuddin Baharto,SHI
Tempat/Tgl. Lahir : Sukabumi,24/06-1979
Alamat : Kp.Bantarmuncang Wetan Rt 001/009 Desa Sekarwangi
No. KTP : 3202112406790002
--------------------------------------------- Bertindak sebagai Saksi ------------------------------------------------------------
Dengan ini memberikan kesaksian bahwa apa yang dinyatakan oleh Sdr Badri Arya Dinata adalah benar
dan apabila kesaksian kami maupun yang dinyatakan oleh Sdr Badri Arya Dinata ternyata tidak benar,
maka kami bersedia dituntut secara hukum.
Sekarwangi , 16 November 2020
Saksi : SYAMSUDDIN BAHARTO,SH ( ........................ )

Mengetahui;
Kepala Desa Sekarwangi
No. Reg : ...................................
ABENG BAENURI
KEPALA DESA SEKARWANGI
KECAMATAN CIBADAK KABUPATEN SUKABUMI
SURAT KETERANGAN
Nomor : 594/ /2020
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sekarwangi Kecamatan Cibadak Kabupaten Sukabumi,
menerangkan bahwa berdasarkan surat pernyataan Penjual yang ditandatangani di atas materai pada
tanggal 16 November 2020, dan Surat Tugas Camat Cibadak yang dibuat pada tanggal 2020
(terlampir) oleh :
KTP No. : 3202115011820003
Dan setelah dicocokan dengan Buku Register Desa maka, SHM No - Surat ukur tanggal -
C. No 89/446 Persil 147 D IV Blok Wangun Jaya SPPT Nomor : 32.04.150.003.009.0171,0 seluas kurang
lebih 36 M2 yang terletak di Desa Sekarwangi Kecamatan Cibadak Kabupaten Sukabumi, dengan batas-
batas sebagai berikut :
Adalah benar bekas milik adat yang dimiliki oleh yang bersangkutan dan sepanjang pengetahuan kami :
1. Tanah tersebut tidak dalam keadaan sengketa baik batas maupun statusnya;
2. Tanah tersebut belum pernah diperjual belikan/dihibahkan;
3. Tanah tersebut tidak dibebani suatu hak jaminan;
4. Tanah tersebut belum/sudah disertifikatkan *)
5. Tanah tersebut bukan Tanah Negara.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Disaksikan oleh :
SYAMSUDDIN BAHARTO, (…………………………)

ABENG BAENURI.
Jalan Bantarmuncang Atas Nomor 105 Desa Sekarwangi kec.Cibadak

e-mail: desasekarwangi6@gmail.com Kode Pos 43351
KABUPATEN SUKABUMI PROVINSI JAWA BARAT
PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
KECAMATAN CIBADAK
Jalan Siliwangi Nomor 135 Telepon (0266) 531254 Fax (0266) 531254
e-mail : kecamatancibadak@gmail.com
Cibadak-Sukabumi Kode Pos 43351 Jawa Barat
SURAT TUGAS
Camat Cibadak selaku Pejabat Pembuat Akta Tanah Sementara untuk Wilayah Kecamatan
Cibadak, dengan ini menugaskan kepada :
1. N a m a : ABENG BAENURI
2. N a m a : SYAMSUDDIN BAHARTO,SHI
Jabatan : Kasi Pemerintahan Desa Sekarwangi
Selaku 2 (dua) orang saksi di dalam pembuatan Akta Jual Beli / Hibah / APHB.
Untuk melakukan pengecekan terhadap :
Kebenaran mengenai keadaan Obyek / Fisik tanah yang dibuatkan aktanya;
Kebenaran bukti-bukti kepemilikan tanah dan identitas Para Pihak yang membuat Akta Tanah;
Keaslian tandatangan yang dibubuhkan pada Akta Tanah.
PIHAK PERTAMA PENJUAL / PEMBERI HIBAH :

PIHAK KEDUA / PEMBELI / PENERIMA HIBAH:

Nama : Badri Arya Dinata
OBYEK TANAH YANG DIBUATKAN AKTA JUAL BELI / HIBAH / APHB

Luas Tanah : 36 M2
Luas Bangunan : M2
Blok : Wangun Jaya
Desa : Sekarwangi
Sertifikat/Letter C : 89/446
SPPT PBB : Nomor 32.04.150.003.009-0171,0 NJOP Rp48.000,-
Demikian Surat Tugas ini untuk dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab.
Cibadak, 16 November 2020

Yang Ditugaskan,
CAMAT SELAKU PPATS WILAYAH
KECAMATAN CIBADAK
1. ABENG BAENURI ( )
Drs.LESTO ROSADI
2. SYAMSUDDIN BAHARTO ( ) Pembina Tk I
NIP:19660611 199203 1008
SURAT KETERANGAN RIWAYAT TANAH

Nomor : 594.4/ / 2020
Kami yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Sekarwangi Kecamatan Cibadak Kabupaten
Sukabumi, dengan ini menerangkan sebenarnya bahwa tanah Sertipikat/Hak Milik/Milik adat yang
tercantum dalam :
Leter C : 89/446
Persil : 147 D IV
Luas : ± 36 M2
Atas nama : Rani Ratnasari
Tanah tersebut betul-betul merupakan milik adat sejak sebelum tanggal 24 September 1960. Tanah
tersebut dimiliki sejak sebelum tanggal 24 September 1960.
Adapun tanah tersebut terletak di Desa Sekarwangi Blok Wangun Jaya Desa Sekarwangi Kecamatan
Cibadak Kabupaten Sukabumi.
Batas-batas sebagai berikut :

 Utara : berbatasan dengan tanah milik Jaenudin
 Timur : berbatasan dengan tanah milik Lilih
 Selatan : berbatasan dengan tanah milik Ratna Sari
 Barat : berbatasan dengan tanah milik Ade
Dan menurut catatan kantor kami, riwayat tanah tersebut adalah sebagai berikut :
Tanggal 24 September 1960 tercatat atas nama Dukri Iham
1. Tanggal 28 September 2020 Balik Nama kepada BADRI ARYA DINATA
Berdasarkan Akta Jual beli
2. Tanggal Balik Nama kepada
Berdasarkan Jual beli
Kemudian perlu kami sampaikan, bahwa tanah tersebut “ TIDAK DALAM SENGKETA “ baik pemiliknya
maupun batas-batasnya,dan juga sampai saat ini belum mempunyai SERTIFIKAT*)
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, dan apabila keterangan ini tidak
benar, maka bersedia dituntut di muka sidang pengadilan.
Nomor : 594.4 / ………………………… Sekarwangi, 16 November 2020

Cibadak, ……………………………….
Mengetahui : atas kebenarannya
CAMA
ABENG BAENURI
Jl Bantarmuncang atas Nomor 105 Desa Sekarwangi Cibadak

e-mail : desasekarwangi@gmail.com Kode Pos 43351
KABUPATEN SUKABUMI PROVIPNSI JAWA BARAT
SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN TANAH

Nomor : 594.4/ / 2020
Sukabumi. Menerangkan bahwa :
Tanah yang diuraikan dalam surat girik/SPPT/Sertipikat No. SPPT :320415000300901710 Persil No 147
D IV Kelas 082 Luas ± 36 M², terletak di Desa Sekarwangi Kecamatan Cibadak Kabupaten Sukabumi
Provinsi Jawa Barat, yang berbatasan sebagai berikut :
Berdasarkan data-data pada buku register Desa/Kelurahan Cibadak tanah tersebut adalah kepunyaan :
KTP No. : 3202115011820003
Tanah tersebut sampai saat ini masih tetap tercantum atas namanya sesuai dengan surat pernyataan
yang bersangkutan dan sepanjang sepengetahuan kami tidak terjadi perselisihan dengan pihak lain
mengenai haknya maupun batas-batasnya
Tanah tersebut merupakan tanah pertanian/perumahan *) dan hingga saat ini belum mempunyai /
sudah sertifikat/ sertifikat sementara *)
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipegunakan seperlunya
Nomor : 594.4 / ……………………… Sekarwangi, 16 November 2020

Cibadak, ………………………………. KEPALA DESA SEKARWANGI
Mengetahui : atas kebenarannya
CAMA
ABENG BAENURI

SURAT KETERANGAN TATA BATAS TANAH

Nomor : 594.4/……/ 2020
Sukabumi. Menerangkan bahwa Tanah yang diuraikan dalam surat girik / SPPT / 32041500030090171,0
Sertifikat Nomor - Persil 147 D IV Kelas 082 Luas ± 36 M², terletak di Desa Sekarwangi Kecamatan
Cibadak Kabupaten Sukabumi Provinsi Jawa Barat, yang berbatasan sebagai berikut :
Berdasarkan data-data pada buku register Desa Sekarwangi , maka tanah tersebut adalah kepunyaan
KTP No. : 3202115011820003
Sepengetahuan kami tanah tersebut adalah milik yang bersangkutan dan tidak dalam keadaan sengketa
dengan pihak lain, baik mengenai haknya maupun batas-batasnya
Tata Batas tanah tersebut adalah sebagai berikut :

Demikian surat keterangan tata batas ini kami buat untuk dipergunakan seperlunya dan apabila
dikemudian hari ini tidak benar, maka sanggup dituntut sesuai peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

ABENG BAENURI

SURAT PERNYATAAN PEMBERI HAK / PENJUAL
Yang bertandatangan dibawah ini :

KTP No. : 3202115011820003
Adalah pemilik/ahli waris *) sebidang/sebagian *) tanah yang terletak di Desa Sekarwangi Kecamatan
Cibadak Kabupaten Sukabumi, tercatat dalam SPPT No. 3204150003009-0171,0 Leter C Nomor 89/446
Luas ± 36 M²
Dengan batas-batas sebagai berikut :
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Tanah tersebut tidak dalam keadaan sengketa
2. Tanah tersebut belum pernah dijual belikan / dihibahkan
3. Tanah tersebut tidak dibebani suatu hak jaminan
4. Tanah tersebut belum / sudah*) disertifikatkan
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan kepada yang berkepentingan agar
mengetahuinya.
Yang membuat pernyataan/
Pemberi Hak/penjual
Materai Rp. 6.000
RANI RATNASARI
Keterangan : tanda *) Coret yang tidak perlu

SURAT PERNYATAAN PENERIMA HAK/PEMBELI
Untuk memenuhi Peraturan Menteri Negara Agraria / Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor 3
tahun 1997 tentang ketentuan pelaksanaan PP. No.24 Tahun 1997 Psl.99 yang bertanda tangan dibawah
ini :
KTP No. : 3202432010840003
Adalah pemilik sebidang tanah, Hak Milik /milik adat : Nomor C 89/446 Luas ± 36 M², sebagaimana
diuraikan dalam surat ukur / gambar situasi tanggal ……- terletak di Blok Wangun Jaya Desa Sekarwangi
Kecamatan Cibadak Kabupaten Sukabumi*)
Berdasarkan akta jual beli / akta hibah /akta tukar menukar / akta pembagian hak bersama /surat
keterangan waris / surat ………………..*) Nomor 60/2006 , Tanggal 26 Januari 2006 dibuat oleh /
dihadapan Drs.Lesto Rosadi selaku PPATS untuk wilayah Kecamatan Cibadak Kabupaten Sukabumi
Dengan ini menyatakan sebagai berikut :
a. Bahwa dengan pemindahan hak tersebut, saya tidak menjadi pemegang hak atas tanah yang
melebihi ketentuan maksimum penguasaan/ pemilikan tanah menurut ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku ( undang-undang No.56/PP/1960).
b. Bahwa dengan pemindahan hak tersebut, saya tidak menjadi pemegang hak absente / guntai
c. ( guntai baru ), menurut ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
d. Bahwa saya menyadari, apabila pernyataan sebagaimana dimaksud pada huruf a dan b tersebut
diatas tidak benar, maka tanah kelebihan atau absente tersebut untuk dijadikan objek landreform
e. Bahwa saya bersedia menanggung segala beban dan semua akibat hukumnya, apabila pernyataan
ini tidak benar.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya agar maklum dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Yang membuat pernyataan/
Penerima Hak/Pembeli
Materai Rp. 6.000
BADRI ARYA DINATA

SURAT PERNYATAAN IZIN / PERSETUJUAN
Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : SUPANDI
KTP No. : 3202110712750001
Nama tersebut di atas adalah isteri/suami/anak/saudara yang bersangkutan, dengan ini memberikan
persetujuan kepada Suami/Isteri/Anak/Ibu/Bapak/Kakak/Adik/Saudara Saya yang bernama :
KTP No. : 3202115011820003
Untuk menjual / menghibahkan / membagikan / hak milik *) sebidang / sebagian *) tanah yang terletak
di Blok : Wangun Jaya Desa Sekarwangi Kecamatan Cibadak Kabupaten Sukabumi,
Girik/C/SPPT/Sertifikat *) Nomor - Persil 147 D IV Kelas 082 Luas ± 36 M² Dengan batas-batas sebagai
berikut :
Demikian surat pernyataan izin ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan kepada yang
berkepentingan agar mengetahuinya .

Yang menyatakan/pemberi izin
Suami
Materai Rp. 6.000
SUPANDI
KUTIPAN DARI BUKU “C” DESA
Nama Wajib Pajak : Dukri Iham /RANI RATNASARI

C No. : 89/446
Tempat Tinggal di : Kp. Wangun Jaya
SAWAH DARAT
Nomor Menurut daftar Nomo Menurut daftar
persil perincian Sebab & r persil perincian Sebab &
dan Kelas Luas IPEDA Tgl. dan Kelas Luas milik IPEDA Tgl.
huruf Desa milik Perubaha huruf Desa perubahan
bagian n bagian
persil persil
Ha Da R S Ha Da R S
0,003
Jualbeli 147 IV
6

ABENG BAENURI
BERITA ACARA
HASIL PEMERIKSAAN/PENGECEKAN LAPANGAN ATAS OBJEK TANAH
Pada hari ini Senin Tanggal 16 November 2020 Kami Para pihak dan pemilik tanah yang
berbatasan, serta disaksikan oleh Kepala Dusun, RT, RW dan Kasi Pemerintahan telah memeriksa dan
melakukan pengecekan kelapangan tentang kebenaran objek tanah yang berlokasi di Blok Wangun Jaya
RT 01 RW 014 Persil No 147 D IV dan benar bahwa tanah tersebut Luas nya + 36 M2, Luas Bangunan M2
dan telah dijual kepada pihak kedua sebidang seluas 36 M 2 No SPPT 32.04.150.003.009-0171.0
Nama Tempat Tgl Lahir Para Pihak Tandatangan
1. RANI RATNASARI Sukabumi , 10-11-1982 Penjual
2. BADRI ARYA DINATA Sukabumi, 20-10-1984 Pembeli
3. SUPANDI Sukabumi, 07-12-1975 Persetujuan
4.
Saksi Batas-batas : Sekarwangi, 16 November 2020

Kepala Desa Sekarwangi,
Utara : ( )
Timur : ( )
Selatan : ( )
Barat : ( )
ABENG BAENURI
Jalan Bantarmuncang atas Nomor 105 Desa Sekarwangi Kec.Cibadak

e-mail: desasekarwangi6@gmail.com Kode Pos 43351

Ajb Badri Arya Dinata

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Ajb Badri Arya Dinata

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DESA SEKARWANGI

DATA PEMBUATAN AKTA JUAL BELI / HIBAH/APHB

Nama : RANI RATNASARI

II. PIHAK KEDUA( PEMBELI / PENERIMA HIBAH )

BADRI ARYA DINATA RANI RATNASARI

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : BADRI ARYA DINATA

Dengan ini memberikan Kuasa kepada :

Nama : ABENG BAENURI

Sekarwangi, 16 November 2020

Yang diberi Kuasa, PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

BADRI ARYA DINATA

Saksi : SYAMSUDDIN BAHARTO,SH ( ........................ )

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

SYAMSUDDIN BAHARTO, (…………………………)

Jalan Bantarmuncang Atas Nomor 105 Desa Sekarwangi kec.Cibadak

PIHAK PERTAMA PENJUAL / PEMBERI HIBAH :

PIHAK KEDUA / PEMBELI / PENERIMA HIBAH:

OBYEK TANAH YANG DIBUATKAN AKTA JUAL BELI / HIBAH / APHB

Cibadak, 16 November 2020

SURAT KETERANGAN RIWAYAT TANAH

Batas-batas sebagai berikut :

Nomor : 594.4 / ………………………… Sekarwangi, 16 November 2020

Jl Bantarmuncang atas Nomor 105 Desa Sekarwangi Cibadak

SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN TANAH

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipegunakan seperlunya

Nomor : 594.4 / ……………………… Sekarwangi, 16 November 2020

Mengetahui : atas kebenarannya

Jl Bantarmuncang atas Nomor 105 Desa Sekarwangi Cibadak

SURAT KETERANGAN TATA BATAS TANAH

 Utara : berbatasan dengan tanah milik Jaenudin

Sekarwangi, 16 November 2020

Jl Bantarmuncang atas Nomor 105 Desa Sekarwangi Cibadak

Yang bertandatangan dibawah ini :

Materai Rp. 6.000

Keterangan : tanda *) Coret yang tidak perlu

Sekarwangi, 16 November 2020

Materai Rp. 6.000

BADRI ARYA DINATA

Keterangan : tanda *) Coret yang tidak perlu

Yang bertandatangan dibawah ini :

Sekarwangi, 16 November 2020

Materai Rp. 6.000

Nama Wajib Pajak : Dukri Iham /RANI RATNASARI

Sekarwangi, 16 November 2020

Nama Tempat Tgl Lahir Para Pihak Tandatangan

1. RANI RATNASARI Sukabumi , 10-11-1982 Penjual

2. BADRI ARYA DINATA Sukabumi, 20-10-1984 Pembeli

3. SUPANDI Sukabumi, 07-12-1975 Persetujuan

Saksi Batas-batas : Sekarwangi, 16 November 2020

Jalan Bantarmuncang atas Nomor 105 Desa Sekarwangi Kec.Cibadak

Anda mungkin juga menyukai