PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

KECAMATAN CIAWI
KANTOR DESA BANJARWARU
Alamat : Jl. Veteran III No. 30 RT 02 RW 03 Email : banjarwaru2021@gmail.com
KODE POS : 16720 CIAWI

Kode 13

SURAT KETERANGAN PERBEDAAN IDENTITAS

Nomor: / 2007 / VII / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa/Kelurahan Banjarwaru Kecamatan Ciawi
Kabupaten Bogor menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : ENDAH NURAZIZAH

Tempat, Tanggal Lahir : Bogor, 19-09-1983
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Pernikahan : Kawin
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : IRT
No. KTP : 3276055909830005
Alamat : Kp. Babakan RT 003 RW 002 Desa Banjarwaru
Kecamatan Ciawi Kabupaten Bogor

Nama tersebut diatas adalah benar-benar Warga Desa kami dan tercatat dalam buku
induk kependudukan yang ada di kantor desa kami.

Dengan ini yang bersangkutan menerangkan dengan sebenarnya bahwa NIK yang
tercatat dalam:

KTP DAN KARTU KELUARGA Tercatat : ENDAH NURAZIZAH

Sedangkan
BUKU NIKAH Tercatat : E.NURAZIZAH

Bahwa Nama yang sebenarnya sesuai dengan yang tercatat dalam :

KTP DAN KARTU KELUARGA

NIK dan Nama Tersebut adalah Orang yang SAMA bukan orang lain di Desa Banjarwaru

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Banjawaru, 27 JULI 2021

a.n. KEPALA DESA BANJARWARU
SEKRETARIS DESA

HANA RUSDIANA
DATA PEMOHON SURAT KELUARGA MISKIN
DESA TELUKPINANG KECAMATAN CIAWI KABUPATEN BOGOR
No Tanggal No. Register
Nama

1 Banjawaru, 23 Mei 2020 Nomor. / 2007 / V / 2020 DIMAS WAHYUNI

2 Banjawaru, 15 Februari 2021 Nomor. / 2007 / II / 2021 NIFA NURFANI

3 Banjawaru, 15 Februari 2021 Nomor. / 2007 / II / 2021 TATI S

4 Banjawaru, 15 Februari 2021 Nomor. / 2007 / II / 2021 MUHAMMAD RAMDAN

5 Banjawaru, 16 Februari 2021 Nomor. / 2007 / II / 2021 ALIF ADITYA RAVAEL

6 Banjawaru, 17 Februari 2021 Nomor. / 2007 / II / 2021 UDI

7 Banjawaru, 17 Februari 2021 Nomor. / 2007 / II / 2021 MAMA

8 Banjawaru, 17 Februari 2021 Nomor. / 2007 / II / 2021 RONNY RAMDANI

9 Banjawaru, 17 Februari 2021 Nomor: / 2007 / II / 2021 RINAWATI

10 Banjawaru, 18 Februari 2021 Nomor: / 2007 / II / 2021 AGUS SURYANA

11 Banjawaru, 18 Februari 2021 Nomor: / 2007 / II / 2021 RAMADHAN IHWAN

12 Banjawaru, 13 April 2021 Nomor: / 2007 / IV / 2021 ABANG JAHIDI

13 Banjawaru, 27 JULI 2021 Nomor: / 2007 / VII / 2021 ENDAH NURAZIZAH

 Data Pemohon
TTL Kelamin Agama Status Pernikahan Warga Negara

Bogor, 27-11-1999 Laki-laki Islam Belum Kawin Indonesia

Bogor, 10-07-2002 Perempuan Islam Belum Kawin Indonesia

Bogor, 12-12-1979 Perempuan Islam Kawin Indonesia

Bogor, 02-12-2001 Laki-laki Islam Belum Kawin Indonesia

Bogor, 24-03-2009 Laki-laki Islam Belum Kawin Indonesia

Bogor, 01-07-1953 Laki-laki Islam Kawin Indonesia

Bogor, 08-08-1942 Laki-laki Islam Kawin Indonesia

Bogor, 01-08-1976 Laki-laki Islam Kawin Indonesia

Bogor, 14-08-1989 Perempuan Islam Kawin Indonesia

Bogor, 06-08-1980 Laki-laki Islam Kawin Indonesia

Bogor, 07-04-1989 Laki-laki Islam Kawin Indonesia

Brebes, 14-03-1970 Laki-laki Islam Kawin Indonesia

Bogor, 19-09-1983 Perempuan Islam Kawin Indonesia

Data Pemohon
Pekerjaan No KTP Alamat Kec/Kab
Kp. Ranji RT 001/006 Desa Kecamatan Ciawi Kabupaten
Pelajar 3201246711990001 Telukpinang Bogor

Pelajar 3201245007020007 Kp. Banjarwaru RT 003 RW Kecamatan Ciawi Kabupaten

005 Desa Banjarwaru Bogor

Kp. Kubang RT 001 RW 007 Kecamatan Ciawi Kabupaten

IRT 3201245212790004
Desa Banjarwaru Bogor

Pelajar 3201240212010006 Kp. Banjarwaru RT 003 RW Kecamatan Ciawi Kabupaten

007 Desa Banjarwaru Bogor

- 3201242403090004 Kp. Babakan RT 004 RW 002 Kecamatan Ciawi Kabupaten

Desa Banjarwaru Bogor

Kp. Babakan RT 004 RW 002 Kecamatan Ciawi Kabupaten

Wiraswasta 3201240107530009
Desa Banjarwaru Bogor

Buruh 3201240808420001 Kp. Banjarwaru RT 001 RW Kecamatan Ciawi Kabupaten

003 Desa Banjarwaru Bogor

Wiraswasta 3201240108761001 Kp. Banjarwaru RT 001 RW Kecamatan Ciawi Kabupaten

003 Desa Banjarwaru Bogor

Kp. Kubang RT 003 RW 007 Kecamatan Ciawi Kabupaten

IRT 3201245408890006
Desa Banjarwaru Bogor

Kp. Babakan RT 004 RW 008 Kecamatan Ciawi Kabupaten

Buruh 3201240608800003
Desa Banjarwaru Bogor

Kp. Banjarwaru RT 001 RW Kecamatan Ciawi Kabupaten

- 3201240704890005
002 Desa Banjarwaru Bogor

Buruh 3201241408700001 Kp. Banjarwaru RT 002 RW Kecamatan Ciawi Kabupaten

003 Desa Banjarwaru Bogor

Kp. Babakan RT 003 RW 002 Kecamatan Ciawi Kabupaten

IRT 3276055909830005
Desa Banjarwaru Bogor
 Nama Lama

DIMAS WAHYUDI

NIFA NURFANI

TATI S

MUHAMMAD RAMDAN

AVIF ADITYA RAVAEL

UDI

MAMA

RONNY RAMDANI

RINAWATI

AGUS S

RAMADHAN IHWAN

ROHIDI

E NURAZIZAH