PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

KECAMATAN BEJI
KEPALA DESA BEJI
Jl. Raya Luwung No. 23 Desa Beji Kecamatan Beji Kabupaten Pasuruan
Kode Pos : 67154

SURAT KETERANGAN BEDA NAMA

Nomor : 470 / / 424.302.2.12 / 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini selaku Kepala Desa Beji,

Kecamatan Beji, Kabupaten Pasuruan, menerangkan dengan sebenarnya
bahwa orang tersebut dibawah ini :
Nama : NUR BAIDAH
Tempat dan tanggal lahir : Probolinggo, 20 November 1975
Jenis Kelamin : Perempuan
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat Sesuai KTP : Dusun Beji RT. 004 RW. 003
Desa Beji Kec. Beji Kabupaten Pasuruan

Keterangan :
Menerangkan bahwa orang tersebut diatas mempunyai Perbedaan
Nama
 Di Kartu Keluarga (KK) dan Kartu Tanda Penduduk (KTP) tertulis
nama NUR BAIDAH
 Di Kutipan Akta Nikah Nomor 190/66/IX/96 tertulis nama
NURBAIDAH

Kedua nama tersebut diatas merupakan satu orang yang sama.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan

dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Beji, 03 Februari 2023

Kepala Desa Beji

SYARIFUDDIN