PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

KECAMATAN BEJI
KEPALA DESA BEJI
Jl. Raya Luwung No. 23 Desa Beji Kecamatan Beji Kabupaten Pasuruan
Kode Pos : 67154

SURAT KETERANGAN
Nomor: 470/ /424.302.2.12/202370 / / 424.319.2.14/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Beji Kecamatan Beji, menerangkan
dengan sebenarnya bahwa:

Nama : MARDI’YAH
Tempat, Tanggal lahir : Pasuruan, 03 – 04 – 1974
No. KTP : 3514134304740005
Alamat : Ngampel RT. 032 / RW. 010
Desa/Kel. Kedungringin Kec. Beji
Kab./Kota Pasuruan

Bahwa yang bersangkutan benar-benar memiliki / menguasai sebidang tanah dengan

data sebagai berikut:

Luas tanah : 175 m²

Luas bangunan : 0 m²
No. SPPT PBB : 35.14.140.006.005-0345.0
Letak : Dsn. Luwung RT. 007 / RW. 002
Desa/Kel. Beji Kec. Beji
Keterangan tambahan : Tanah tersebut di atas hasil dari Jual Beli dan untuk keadaan aslinya
hanya tanah kosong tidak ada bangunan.

Tanah tersebut di atas hingga saat ini dikuasai dan diusahakan dengan baik secara terus
menerus, dan tidak dalam keadaan sengketa dengan pihak manapun.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pasuruan, 18 Januari 2023

Kepala Desa Beji

SYARIFUDDIN