PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN

GAMPONG TEUPIN KEUPULA

KECAMATAN JEUNIEB KABUPATEN BIREUEN

SURAT KETERANGAN BELUM NIKAH

NOMOR : / / / VII / 2023

Keuchik Gampong Teupin Keupula Kecamatan Jeunieb Kabupaten Bireuen dengan ini
menerangkan Bahwa :

Nama : SAIFUL BAHRI

Tempat / Tgl. Lahir : Jeunieb, 09 - 02 - 1992
NIK : 1111020902920001
Jenis Kelamin : Laki Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani / Pekebun
Status Perkawinan : Belum Kawin
Alamat : Dusun Sempurna Gampong Teupin Keupula
Kecamatan Jeunieb Kabupaten Bireuen.

Benar yang Namanya Tersebut diatas adalah penduduk Gampong Teupin Keupula
Kecamatan Jeunieb Kabupaten Bireuen dan menurut Keterangan dan Data –data yang ada di
Gampong dan Sampai saat surat ini dikeluarkan benar bahwa yang bersangkutan Belum Pernah
Menikah (Masih Berstatus Jejaka).

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan Sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Teupin Keupula, 31 Juli 2023

Keuchik Gampong

ANWAR
 PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN

GAMPONG COT LEUBENG

KECAMATAN PANDRAH KABUPATEN BIREUEN

SURAT PERNYATAAN PERJAKA

NOMOR : 472 / / 2024 / V / 2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : BUSTAMI
NIK : 1111081410940001
Tempat/Tgl.Lahir : Cot Leubeng, 14 Oktober 1994
Jenis Kelamin : Laki - laki
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
Tempat tinggal : Gampong Cot Leubeng
Kecamatan Pendrah Kabupaten Bireuen Provinsi Aceh.

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak terikat pernikahan dengan siapapun,sebelum
pernyataan ini saya buat dan dengan ini saya menyatakan bahwa status saya adalah Jejaka /
Lajang

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari
siapapun dan pihak manapun serta saya siap mempertanggung jawabkan secara hukum yang
belaku, Jika saya dikemudian hari mengingkari pernyataan ini.

Jeunieb, 28 Mei 2023

Yang Membuat Pernyataan

( BUSTAMI )

Mengetahui,
Keuchik Gampong Cot Leubeng

(MUHAMMAD RIZAL ,S.Pd)

 PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN

GAMPONG MEUNASAH KOTA

KEMUKIMAN DARUSSALAM KECAMATAN JEUNIEB

SURAT KETERANGAN BELUM NIKAH

NOMOR : 474 / / / 2021

Keuchik Gampong Meunasah Kota Kecamatan Jeunieb Kabupaten Bireuen dengan ini
menerangkan Bahwa :

Nama : MUAMMAR AL HARIES

Tempat / Tgl. Lahir : Idi Rayeuk, 09 - 03 - 2004
NIK : 1111020903040002
JenisKelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Status Perkawinan : Belum Kawin
Alamat : Dusun Serbaguna Gampong Meunasah Kota
Kecamatan Jeunieb Kabupaten Bireuen.

Benar yang Namanya Tersebut diatas adalah penduduk Gampong Meunasah Kota
Kecamatan Jeunieb Kabupaten Bireuen, dan menurut Keterangan dan Data –data yang ada di
Gampong dan Sampai saat surat ini dikeluarkan benar bahwa yang bersangkutan Belum Pernah
Menikah (Masih Berstatus Jejaka ).

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan Sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jeunieb, 15 April 2021

A.n Sekdes Meunasah Kota

NASRUDDIN DAUD
 PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN

GAMPONG TEUPIN KEUPULA

KECAMATAN JEUNIEB KABUPATEN BIREUEN

SURAT KETERANGAN BELUM NIKAH

NOMOR : 474 / / / 2021

Keuchik Gampong Teupin Keupula Kecamatan Jeunieb Kabupaten Bireuen dengan ini
menerangkan Bahwa :

Nama : ULFA ZAZILA

Tempat / Tgl. Lahir : Teupin Keupula, 27 - 07 - 1999
NIK : 1111026707990002
JenisKelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
Status Perkawinan : Belum Kawin
Alamat : Dusun Tanjung Kuala Gampong Teupin Keupula
Kecamatan Jeunieb Kabupaten Bireuen.

Benar yang Namanya Tersebut diatas adalah penduduk Gampong Teupin Keupula
Kecamatan Jeunieb Kabupaten Bireuen, dan menurut Keterangan dan Data –data yang ada di
Gampong dan Sampai saat surat ini dikeluarkan benar bahwa yang bersangkutan Belum Pernah
Menikah (Masih Berstatus Perawan).

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan Sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jeunieb, 04 November 2021

Keuchik Gampong Teupin Keupula

ANWAR

PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN

 GAMPONG BLANG ME TIMU
KECAMATAN JEUNIEB KABUPATEN BIREUEN

SURAT KETERANGAN BELUM NIKAH

NOMOR : 474 / / / 2021

Keuchik Gampong Blang Me Timu Kecamatan Jeunieb Kabupaten Bireuen dengan ini
menerangkan Bahwa :

Nama : TUAH RIZKIA

Tempat / Tgl. Lahir : Jeunieb, 07 - 06 - 1997
NIK : 1111024706970002
JenisKelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
Status Perkawinan : Belum Kawin
Alamat : Dusun Industri Gampong Blang Me Timu
Kecamatan Jeunieb Kabupaten Bireuen.

Benar yang Namanya Tersebut diatas adalah penduduk Gampong Blang Me Timu
Kecamatan Jeunieb Kabupaten Bireuen, dan menurut Keterangan dan Data –data yang ada di
Gampong dan Sampai saat surat ini dikeluarkan benar bahwa yang bersangkutan Belum Pernah
Menikah (Masih Berstatus Perawan).

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan Sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jeunieb, 01 November 2021

Keuchik Gampong Blang Me Timu

BAHAGIA, S.Pd

PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN

 GAMPONG PAYA BILI
KECAMATAN JEUNIEB KABUPATEN BIREUEN

SURAT KETERANGAN BELUM NIKAH

NOMOR : 474 / / / 2022

Keuchik Gampong Paya Bili Kecamatan Jeunieb Kabupaten Bireuen dengan ini
menerangkan Bahwa :

Nama : RAHMAZANA
Tempat / Tgl. Lahir : Paya Bili, 10 - 11 - 2004
NIK : 1111025011040002
JenisKelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
Status Perkawinan : Belum Kawin
Alamat : Dusun Syahid Gampong Paya Bili Kecamatan
Jeunieb Kabupaten Bireuen.

Benar yang Namanya Tersebut diatas adalah penduduk Gampong Paya Bili Kecamatan
Jeunieb Kabupaten Bireuen, dan menurut Keterangan dan Data –data yang ada di Gampong dan
Sampai saat surat ini dikeluarkan benar bahwa yang bersangkutan Belum Pernah Menikah
(Masih Berstatus Perawan).

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan Sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Paya Bili, 19 April 2022

Keuchik Gampong

ABDUL WAHAB

PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN

 GAMPONG KEUDE JEUNIEB
KECAMATAN JEUNIEB KABUPATEN BIREUEN

SURAT PERNYATAAN PERJAKA

NOMOR : 472 / 161 / 2041 / X / 2022

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUHAMMAD FAZIL

NIK : 1111021811940001
Tempat/Tgl.Lahir : Bireuen, 06 / 08 / 1993
Jenis Kelamin : Laki - laki
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
Tempat tinggal : Dusun Terminal Gampong Keude Jeunieb
Kecamatan Jeunieb Kabupaten Bireuen Provinsi Aceh.

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak terikat pernikahan dengan siapapun, sebelum
pernyataan ini saya buat dan dengan ini saya menyatakan bahwa status saya adalah Jejaka /
Lajang

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tan paksaan dari
siapapun dan pihak manapun serta saya siap mempertanggung jawabkan secara hukum yang
belaku, Jika saya dikemudian hari mengingkari pernyataan ini.

Jeunieb, 31 Oktober 2022

Yang Membuat Pernyataan

( MUHAMMAD FAZIL )

PEMERINTAH KABUPATEN MEDAN

 KELURAHAN HAMDAN
KECAMATAN MEDAN MAIMUN KABUPATEN MEDAN

SURAT KETERANGAN BELUM NIKAH

NOMOR : 472 / / / / 2023

Kelurahan Hamdan Kecamatan Medan Maimun Kabupaten Medan, dengan ini

menerangkan Bahwa :

Nama : HENDRA MULIA

Tempat / Tgl. Lahir : Karieng, 12 - 11 - 1986
NIK : 1107251211860001
JenisKelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Status Perkawinan : Belum Kawin
Alamat : Jl. Teratai Pasiran No.3 Kelurahan Hamdan
Kecamatan Medan Maimun Kota Medan.

Benar yang Namanya Tersebut diatas adalah penduduk Kelurahan Hamdan Kecamatan
Medan Maimun Kabupaten Medan, dan menurut Keterangan dan Data –data yang ada di
Kelurahan dan Sampai saat surat ini dikeluarkan benar bahwa yang bersangkutan Belum Pernah
Menikah (Masih Berstatus Jejaka).

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan Sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Medan, 06 Maret 2023

Lurah Hamdan
Kecamatan Medan Maimun

SAHLAN ROMADHON NST,S.STP

PENATA MUDA TK.I
NIP : 19920224 201507 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN

 GAMPONG MEUNASAH LUENG
KECAMATAN JEUNIEB KABUPATEN BIREUEN

SURAT PERNYATAAN PERJAKA

NOMOR : 472 / / 2057 / VIII / 2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AZHARI
NIK : 1111022507930001
Tempat/Tgl.Lahir : Jeunieb, 12 Desember 1994
Jenis Kelamin : Laki - laki
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Belum / Tidak Bekerja
Tempat tinggal : Dusun Teungoh Gampong Meunasah Lueng
Kecamatan Jeunieb Kabupaten Bireuen.

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak terikat pernikahan dengan siapapun, sebelum
pernyataan ini saya buat dan dengan ini saya menyatakan bahwa status saya adalah Jejaka /
Lajang

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari
siapapun dan pihak manapun serta saya siap mempertanggung jawabkan secara hukum yang
belaku, Jika saya dikemudian hari mengingkari pernyataan ini.

Jeunieb, September 2023

Yang Membuat Pernyataan

( AZHARI )

Mengetahui,
An. Keuchik Gampong Meunasah Lueng
Sekdes

( YUSKA ANANDA )