; PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN

GAMPONG MEUNASAH BLANG

KECAMATAN JEUNIEB KABUPATEN BIREUEN

SURAT KETERANGAN ANAK YATIM

Nomor : 474 / / / 2022

Keuchik Gampong Meunasah blang Kecamatan Jeunieb Kabupaten Bireuen, dengan ini
menerangkan bahwa.

Nama : ALIF ARIAN SYAKBAN

Tempat / Tgl. Lahir : sibolga, 05 – 08 – 2009
Jenis Kelamin : Laki – laki
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
Alamat : Dusun Tgk geureundong desa Meunasah Blang
Kecamatan Jeunieb Kabupaten Bireuen.

Benar yang tersebut namanya diatas adalah penduduk Gampong Meunasah blang Kecamatan
Jeunieb Kabupaten Bireuen, dan benar ianya tercatat didalam data kependudukan adalah seorang
anak Yatim dari Pasangan :
Ibu : NURIANNA CHANIAGO
Ayah : BAKRI ARAHMAN (ALM)
Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat digunakan
seperlunya.

Meunasah Blang, 06 Oktober 2022

Keuchik Gampong

Fakhrurrazi
 PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN
GAMPONG MATANG NIBONG
KECAMATAN JEUNIEB KABUPATEN BIREUEN

SURAT KETERANGAN ANAK YATIM

Nomor : 474 / / / V / 2023

Keuchik Gampong Matang Nibong Kecamatan Jeunieb Kabupaten Bireuen, dengan ini
menerangkan bahwa.

Nama : RAHMATUL MUAZZAH

Tempat / Tgl. Lahir : Jeunieb, 28 - 08 - 2002
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
Alamat : Dusun Tgk di Jeunieb Gampong Matang Nibong
Kecamatan Jeunieb Kabupaten Bireuen.

Benar yang tersebut namanya diatas adalah penduduk Gampong Matang Nibong Kecamatan
Jeunieb Kabupaten Bireuen, dan benar ianya tercatat didalam data kependudukan adalah seorang
anak Yatim dari Pasangan :
Ayah : BASRI (Alm)
Ibu : IRYANA

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat digunakan
seperlunya.

Matang Nibong, 02 Juni 2023

Keuchik Gampong

ABDULLAH AGANI
 PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN
GAMPONG LHEUE SIMPANG
KECAMATAN JEUNIEB KABUPATEN BIREUEN

SURAT KETERANGAN ANAK YATIM

Nomor : 474 / / / 2023

Keuchik Gampong Lheue Simpang Kecamatan Jeunieb Kabupaten Bireuen, dengan ini
menerangkan bahwa.

Nama : NISA UL KHAIRA

NIK : 1111024701140002
Tempat / Tgl.Lahir : Bireuen, 07 - 01 - 2014
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
Status Perkawinan Belum Kawin
Alamat : Dusun Syuhada 44 Gampong Lheue Simpang
Kecamatan Jeunieb Kabupaten Bireuen.
:

Benar yang tersebut namanya diatas adalah penduduk Dusun Syuhada 44 Gampong Lheue
Simpang Kecamatan Jeunieb Kabupaten Bireuen, dan benar ianya tercatat didalam data
kependudukan adalah seorang anak Yatim dari Pasangan :
Ayah : IBRAHIM (Alm)
Ibu : MURSYIDAH AR

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat digunakan
seperlunya.

Lheue Simpang, 13 Januari 2023

Keuchik Gampong

T. DAHLAN
 PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN
GAMPONG TEUPIN KEUPULA
KECAMATAN JEUNIEB KABUPATEN BIREUEN

SURAT KETERANGAN ANAK YATIM

Nomor : 474 / / / 2023

Keuchik Gampong Teupin Keupula Kecamatan Jeunieb Kabupaten Bireuen, dengan ini
menerangkan bahwa.

Nama : MUHAMMAD FAZIL

NIK : 1111021606180001
Tempat / Tgl. Lahir : Bireuen, 16 – 06 – 2018
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Tidak / Belum Sekolah
Alamat : Dusun Tanjung Kuala Gampong Teupin Keupula
Kecamatan Jeunieb Kabupaten Bireuen.

Benar yang tersebut namanya diatas adalah penduduk Dusun Tanjung Kuala Gampong Teupin
Keupula Kecamatan Jeunieb Kabupaten Bireuen, dan benar ianya tercatat didalam data
kependudukan adalah seorang anak Yatim dari Pasangan :
Ayah : SAIFUDDIN ISMAIL (Alm)
Ibu : SURYANI Z

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat digunakan
seperlunya.

Teupin Keupula, 11 Januari 2023

Keuchik Gampong

ANWAR
 PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN
GAMPONG PULO RANGKILEH
KECAMATAN JEUNIEB KABUPATEN BIREUEN

SURAT KETERANGAN ANAK YATIM

Nomor : 474 / / / 2022

Keuchik Gampong Pulo Rangkileh Kecamatan Jeunieb Kabupaten Bireuen, dengan ini
menerangkan bahwa.

Nama : SRIWAHYUNI
Tempat / Tgl. Lahir : Pulo Rangkileh, 01 – 10 – 2002
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
Alamat : Dusun Blang Gunci Gampong Pulo Rangkileh
Kecamatan Jeunieb Kabupaten Bireuen.

Benar yang tersebut namanya diatas adalah penduduk Gampong Pulo Rangkileh Kecamatan
Jeunieb Kabupaten Bireuen, dan benar ianya tercatat didalam data kependudukan adalah seorang
anak Yatim dari Pasangan :
Ayah : ZAHRUL PUADI (Alm)
Ibu : NURIAH

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat digunakan
seperlunya.

Pulo Rangkileh, 10 September 2022

Keuchik Gampong

ZUL KARNAINI, S.Pd

 PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN
GAMPONG LUENG TEUNGOH
KECAMATAN JEUNIEB KABUPATEN BIREUEN

SURAT KETERANGAN ANAK YATIM

Nomor : 474 / / / 2022

Keuchik Gampong Lueng Teungoh Kecamatan Jeunieb Kabupaten Bireuen, dengan ini
menerangkan bahwa.

Nama : ZUHRA MASKURI

Tempat / Tgl. Lahir : Jeunieb, 04 – 10 – 2004
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
Alamat : Dusun Damai Gampong Lueng Teungoh
Kecamatan Jeunieb Kabupaten Bireuen.

Benar yang tersebut namanya diatas adalah penduduk Gampong Lueng Teungoh Kecamatan
Jeunieb Kabupaten Bireuen, dan benar ianya tercatat didalam data kependudukan adalah seorang
anak Yatim dari Pasangan :
Ayah : RAZALI (Alm)
Ibu : SALIHAH SULAIMAN

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat digunakan
seperlunya.

Lueng Teungoh, 11 September 2022

Keuchik Gampong

ANWAR M. ALI
 PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN
GAMPONG DARUL AMAN
KECAMATAN JEUNIEB KABUPATEN BIREUEN

SURAT KETERANGAN ANAK YATIM

Nomor : 474 / / / 2022

Keuchik Gampong Darul Aman Kecamatan Jeunieb Kabupaten Bireuen, dengan ini
menerangkan bahwa.

Nama : YUSRIYANTI
Tempat / Tgl. Lahir : Jeunieb, 01 – 01 – 2004
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
Alamat : Dusun MT Setia Gampong Darul Aman
Kecamatan Jeunieb Kabupaten Bireuen.

Benar yang tersebut namanya diatas adalah penduduk Gampong Darul Aman Kecamatan
Jeunieb Kabupaten Bireuen, dan benar ianya tercatat didalam data kependudukan adalah seorang
anak Yatim dari Pasangan :
Ayah : ABDUL KADIR (Alm)
Ibu : DARNIATI AB

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat digunakan
seperlunya.

Darul Aman, 11 September 2022

Keuchik Gampong

FAKHRIDAR
 PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN
GAMPONG TUFAH
KECAMATAN JEUNIEB KABUPATEN BIREUEN

SURAT KETERANGAN ANAK YATIM

Nomor : 474 / / / 2022

Keuchik Gampong Tufah Kecamatan Jeunieb Kabupaten Bireuen, dengan ini

menerangkan bahwa.

Nama : DHULFAIZIN
Tempat / Tgl. Lahir : Bireuen, 03 – 01 – 2003
Jenis Kelamin : Laki – laki
Pekerjaan : Pelajar / Santri
Alamat : Dusun Di Keudah Gampong Tufah
Kecamatan Jeunieb Kabupaten Bireuen.

Benar yang tersebut namanya diatas adalah penduduk Gampong Tufah Kecamatan
Jeunieb Kabupaten Bireuen, dan benar ianya tercatat didalam data kependudukan adalah seorang
anak Yatim dari Pasangan :
Ayah : SYARIFUDDIN
Ibu : ZURAIDA (Almh)

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat digunakan
seperlunya.

Tufah, 11 September 2022

Keuchik Gampong

HASAN BASRI
 PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN
GAMPONG TANJONG BUNGONG
KECAMATAN JEUNIEB KABUPATEN BIREUEN

SURAT KETERANGAN ANAK YATIM

Nomor : 474 / / / 2022

Keuchik Gampong Tanjong Bungong Kecamatan Jeunieb Kabupaten Bireuen, dengan ini
menerangkan bahwa.

Nama : MAWADDAH
Tempat / Tgl. Lahir : Tanjong Bungong, 17 – 09 – 2004
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
Alamat : Dusun Tgk. Dimane Gampong Tanjong Bungong
Kecamatan Jeunieb Kabupaten Bireuen.

Benar yang tersebut namanya diatas adalah penduduk Gampong Tanjong Bungong Kecamatan
Jeunieb Kabupaten Bireuen, dan benar ianya tercatat didalam data kependudukan adalah seorang
anak Yatim dari Pasangan :
Ayah : SAIFUL (Alm)
Ibu : MULYANI NURDIN

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat digunakan
seperlunya.

Tanjong Bungong, 11 September 2022

A.n Keuchik Gampong
Sekdes

USMAN
 PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN
GAMPONG BLANG LANCANG
KECAMATAN JEUNIEB KABUPATEN BIREUEN

SURAT KETERANGAN ANAK YATIM

Nomor : 474 / / / 2022

Keuchik Gampong Blang Lancang Kecamatan Jeunieb Kabupaten Bireuen, dengan ini
menerangkan bahwa.

Nama : MAULANA
Tempat / Tgl. Lahir : Gahru, 02 – 10 – 2006
Jenis Kelamin : Laki – laki
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
Alamat : Dusun Cut Nyak Dhien Gampong Blang Lancang
Kecamatan Jeunieb Kabupaten Bireuen.

Benar yang tersebut namanya diatas adalah penduduk Gampong Blang Lancang
Kecamatan Jeunieb Kabupaten Bireuen, dan benar ianya tercatat didalam data kependudukan
adalah seorang anak Yatim dari Pasangan :
Ayah : FAKHRURAZI M. MAJID
Ibu : IDAWANI ISHAK (Almh)

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat digunakan
seperlunya.

Blang Lancang, 11 September 2022

Keuchik Gampong

MAHDI, S.Pd
 PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN
GAMPONG DAYAH BARO
KECAMATAN JEUNIEB KABUPATEN BIREUEN

SURAT KETERANGAN ANAK PIATU

Nomor : 474 / / / 2022

Keuchik Gampong Dayah Baro Kecamatan Jeunieb Kabupaten Bireuen, dengan ini
menerangkan bahwa.

Nama : M ALIF UL HABSYI

Tempat / Tgl. Lahir : Bireuen, 23 – 12 – 2010
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
Alamat : Dusun Cempaka Merah Gampong Dayah Baro
Kecamatan Jeunieb Kabupaten Bireuen.

Benar yang tersebut namanya diatas adalah penduduk Gampong Dayah Baro Kecamatan Jeunieb
Kabupaten Bireuen, dan benar ianya tercatat didalam data kependudukan adalah seorang anak
Yatim dari Pasangan :
Ayah : FADLI BUDIMAN
Ibu : UMMI KALSUM ( Alm )

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat digunakan
seperlunya.

Dayah Baro, 14 September 2022

Keuchik Gampong

M.DUSTUR
 PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN

GAMPONG LHOK MANE

KECAMATAN SIMPANG MAMPLAM KABUPATEN BIREUEN

SURAT KETERANGAN ANAK YATIM

Nomor : 102 / / / VIII / 2023

Keuchik Gampong Lhok Mane Kecamatan Simpang Mamplam Kabupaten Bireuen,

dengan ini menerangkan bahwa.

Nama : ARIL SAPUTRA

NIK : 1111112011080002
Tempat / Tgl. Lahir : Bireuen, 20 - 11 - 2008
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
Alamat : Dusun Lhok Karieng Gampong Lhok Mane
Kecamatan Simpang Mamplam Kabupaten Bireuen.

Benar yang tersebut namanya diatas adalah Penduduk Dusun Lhok Karieng Gampong Lhok
Mane Kecamatan Simpang Mamplam Kabupaten Bireuen, dan benar ianya tercatat didalam data
kependudukan adalah seorang anak Yatim dari Pasangan :
Ayah : M. NADAR (Alm)
Ibu : NURHAYATI

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat digunakan
seperlunya.

Lhok Mane, 20 Juni 2023

Keuchik Gampong Lhok Mane

ANHAR NURDIN
 PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN
GAMPONG MNS TUNONG LUENG
KECAMATAN JEUNIEB KABUPATEN BIREUEN

SURAT KETERANGAN ANAK YATIM

Nomor : / / / 2022

Keuchik Gampong Meunasah Tunong Lueng Kecamatan Jeunieb Kabupaten Bireuen, dengan
ini menerangkan bahwa.

Nama : RAUZATUL RAIHAN

NIK : 1111025107050001
Tempat / Tgl. Lahir : Jeunieb, 11 – 07 – 2005
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
Alamat : Dusun Teungoh Gampong Meunasah Tunong Lueng
Kecamatan Jeunieb Kabupaten Bireuen.
Benar yang tersebut namanya diatas adalah penduduk Gampong Meunasah Tunong Lueng
Kecamatan Jeunieb Kabupaten Bireuen, dan benar ianya tercatat didalam data kependudukan
adalah seorang anak Yatim dari Pasangan :
Ayah : ZULKIFLI ( Alm )
Ibu : FAUZIAH ABDULLAH

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat digunakan
seperlunya.

Meunasah Tunong Lueng, 03 Oktober 2022

Keuchik Gampong

ZAHIDIN
 PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN
GAMPONG ALUE IGEUH
KECAMATAN PANDRAH KABUPATEN BIREUEN

SURAT KETERANGAN ANAK YATIM

Nomor : / / / 2022

Keuchik Gampong Alue Igeuh Kecamatan Pandrah Kabupaten Bireuen, dengan ini
menerangkan bahwa.

Nama : EVIE AFRIDA

NIK : 1111085304070001
Tempat / Tgl. Lahir : Bireuen, 13 – 04 – 2007
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
Alamat : Gampong Alue Igeuh Kecamatan Pandrah
Kabupaten Bireuen.
Benar yang tersebut namanya diatas adalah penduduk Gampong Alue Igeuh Kecamatan Pandrah
Kabupaten Bireuen, dan benar ianya tercatat didalam data kependudukan adalah seorang anak
Yatim dari Pasangan :
Ayah : SAIFULLAH ( Alm )
Ibu : NURHAYATI

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat digunakan
seperlunya.

Alue Igeuh, 22 Oktober 2022

Keuchik Gampong

ARMIA HARUN
 PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN
GAMPONG MNS DAYAH
KECAMATAN JEUNIEB KABUPATEN BIREUEN

SURAT KETERANGAN ANAK YATIM

Nomor : / / / 2022

Keuchik Gampong Meunasah Dayah Kecamatan Jeunieb Kabupaten Bireuen, dengan ini
menerangkan bahwa.

Nama : RAZAMI
NIK : 1111021406090002
Tempat / Tgl. Lahir : Bireuen, 14 – 06 – 2009
Jenis Kelamin : Laki – laki
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
Alamat : Dusun Mulia Gampong Meunasah Dayah Kecamatan Jeunieb
Kabupaten Bireuen.

Benar yang tersebut namanya diatas adalah penduduk Dusun Mulia Gampong Meunasah Dayah
Kecamatan Jeunieb Kabupaten Bireuen, dan benar ianya tercatat didalam data kependudukan
adalah seorang anak Yatim dari Pasangan :

Ayah : ASNAWI ( Alm )

Ibu : NURHAYATI AB

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat digunakan
seperlunya.

Meunasah Dayah, 08 Desember 2022

Keuchik Gampong

SAIFUL RUSLI
 PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN

GAMPONG BANTAYAN
KECAMATAN PANDRAH KABUPATEN BIREUEN

SURAT KETERANGAN ANAK YATIM

Nomor : / / / 2023

Keuchik Gampong Bantayan Kecamatan Pandrah Kabupaten Bireuen, dengan ini menerangkan
bahwa.

Nama : ARIS MAULANA

NIK : 1111081112090002
Tempat / Tgl. Lahir : Banda Aceh, 11 – 12 – 2012
Jenis Kelamin : Laki – laki
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Gampong Bantayan Kecamatan Pandrah
Kabupaten Bireuen.
Benar yang tersebut namanya diatas adalah penduduk Gampong Bantayan Kecamatan Pandrah
Kabupaten Bireuen, dan benar ianya tercatat didalam data kependudukan adalah seorang anak
Yatim dari Pasangan :
Ayah : MUHAMMAD NASIR ( Alm )
Ibu : RAHMATI

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat digunakan
seperlunya.

Bantayan, 02 Januari 2023

Keuchik Gampong

A.AZIZ AHMAD
 PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN
GAMPONG MATANG TEUNGOH
KECAMATAN JEUNIEB KABUPATEN BIREUEN

SURAT KETERANGAN ANAK YATIM

Nomor : / / / 2023

Keuchik Gampong Matang Teungoh Kecamatan Jeunieb Kabupaten Bireuen, dengan ini
menerangkan bahwa.

Nama : ARIS IJLAL RAMAZHAN

NIK : 1111020410070002
Tempat / Tgl. Lahir : Bireuen, 04 – 10 – 2007
Jenis Kelamin : Laki – laki
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
Alamat : Dusun Bahagia Gampong Matang Teungoh Kecamatan Jeunieb
Kabupaten Bireuen.

Benar yang tersebut namanya diatas adalah penduduk Dusun Bahagia Gampong Matang
Teungoh Kecamatan Jeunieb Kabupaten Bireuen, dan benar ianya tercatat didalam data
kependudukan adalah seorang anak Yatim dari Pasangan :

Ayah : M. DAUD ( Alm )

Ibu : SURYATI

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat digunakan
seperlunya.

Matang Teungoh, 06 Januari 2023

Keuchik Gampong

M. NASIR
 PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN
GAMPONG MEUNASAH KEUTAPANG
KECAMATAN JEUNIEB KABUPATEN BIREUEN

SURAT KETERANGAN ANAK YATIM

Nomor : 474 / / / 2023

Keuchik Gampong Meunasah Keutapang Kecamatan Jeunieb Kabupaten Bireuen, dengan ini
menerangkan bahwa.

Nama : NAILUL AMNA

NIK :1111026211100001
Tempat / Tgl. Lahir : Bireuen, 22 – 11 – 2010
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
Alamat : Dusun Sejahtera Gampong Meunasah Keutapang Kecamatan
Jeunieb Kabupaten Bireuen

Benar yang tersebut namanya diatas adalah penduduk Dusun Sejahtera Gampong Meunasah
Keutapang Kecamatan Jeunieb Kabupaten Bireuen, dan benar ianya tercatat didalam data
kependudukan adalah seorang anak Yatim dari Pasangan :

Ayah : MUHAMMAD BEN ADAM ( Alm )

Ibu : MARYANI AHMAD

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat digunakan
seperlunya.

Meunasah Keutapang , 09 Januari 2023

Keuchik Gampong

IRWANDI
 PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN
GAMPONG MEUNASAH KOTA
KEMUKIMAN DARUSSALAM KECAMATAN JEUNIEB

SURAT KETERANGAN ANAK YATIM

Nomor :403/ /2062/III/2023

Keuchik Gampong Meunasah Kota Kecamatan Jeunieb Kabupaten Bireuen, Dengan ini
Menerangkan Bahwa:

Nama : MUHAMMAD RAJIURRAFA

NIK : 1111020305110006
Tempat / Tgl.lahir : Bireuen, 03 - 05 - 2011
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
Alamat : Dusun Perdagangan Gampong Meunasah Kota
Kecamatan Jeunieb Kabupaten Bireuen

Benar yang tersebut namanya diatas adalah penduduk Dusun Perdagangan Gampong
Meunasah Kota Kecamatan Jeunieb Kabupaten Bireuen, dan benar ianya tercatat didalam data
kependudukan adalah seorang anak Yatim dari Pasangan :

Ayah : MUHAMMAD JAFARUDDIN ( Alm )

Ibu : ISRAWATI

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat digunakan
seperlunya.

Jeunieb, 06 Maret 2023

CAMAT JEUNIEB Keuchik Gampong Meunasah Kota

YUSRI, S. HI KHALIDIN, A.Md

Pembina TK I
Nip. 19700104 199103 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN
GAMPONG MEUNASAH TAMBO
KECAMATAN JEUNIEB KABUPATEN BIREUEN

SURAT KETERANGAN ANAK YATIM

Nomor :403/ /2050/II/2023

Keuchik Gampong Meunasah Tambo Kecamatan Jeunieb Kabupaten Bireuen, dengan ini
menerangkan bahwa.

Nama : SULTAN NYAK ARIF

NIK :1111022209110001
Tempat / Tgl. Lahir : Bireuen, 21 – 09 – 2010
Jenis Kelamin : Laki – laki
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
Alamat : Dusun Hasanah Gampong Meunasah Tambo
Kecamatan Jeunieb Kabupaten Bireuen

Benar yang tersebut namanya diatas adalah penduduk Dusun Hasanah Gampong Meunasah
Tambo Kecamatan Jeunieb Kabupaten Bireuen, dan benar ianya tercatat didalam data
kependudukan adalah seorang anak Yatim dari Pasangan :

Ayah : ISKANDAR ( Alm )

Ibu : CUT MUTIA FARSHIA

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat digunakan
seperlunya.

Jeunieb, 02 Februari 2023

CAMAT JEUNIEB Keuchik Gampong Meunasah Tambo

YUSRI, S. HI MURDANI
Pembina TK I
Nip. 19700104 199103 1 004