PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN

KECAMATAN GANDAPURA
GAMPONG SAMUTI KRUENG

SURAT KETERANGAN JANDA

Nomor: / 2022

Keuchik Gampong Samuti Krueng Kecamatan Gandapura Kabupaten Bireuen dengan ini
menerangkan bahwa:

Nama : Nurjannah
NIK : 1111077112630006
Tampat/ Tgl. Lahir : Meunasah Timu, 31-12-1962
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Cerai Mati
Pekerjaan : Pegawai Negri Sipil
Alamat : Gampong Samuti Krueng Kecamatan Gandapura
Kabupaten Bireuen.

Bahwa benar yang tersebut namanya diatas Penduduk Gampong Samuti Krueng Kecamatan
Gandapura Kabupaten Bireuen, dan saat ini yang namanya tersebut diatas masih berstatus janda/
tidak kawin lagi.

Demikianlah Surat Keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
seperlunya.

Samuti Krueng, 17 Februari 2022

Keuchik Gampong

FAUZI