PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE

KECAMATAN KEMBANG TANJONG

GAMPONG MEUNASAH KRUENG

SURAT KETERANGAN PENGASUH ANAK YATIM

NOMOR : / / / 2022

Keuchik Meunasah Krueng Kec. Kembang Tanjong Kab. Pidie dengan ini menerangkan
bahwa :

Nama : Nurhadisah
NIK : 1118016607870002
Tempat/ Tgl. Lahir : Teupin Peuraho, 26-07-1987
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Gp. Meunasah Krueng Kec. Kembang Tanjong Kab. Pidie

Benar yang namanya tersebut diatas adalah penduduk Gampong Meunasah Krueng Kec.
Kembang Tanjong Kab. Pidie dan merupakan Pengasuh Anak Yatim yang berasal dari
Keluarga Kurang Mampu / Miskin ). dari yang namanya tersebut di bawah ini :

Nama : Raisul Akmal

NIK : 1118012104120001
Tempat/ Tgl. Lahir : Pidie Jaya, 21-04-2012
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Siswa
Alamat : Gp. Meunasah Krueng Kec. Kembang Tanjong Kab. Pidie

Demikanlah Surat Keterangan ini kami perbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya, atas
perhatian di ucapkan terima kasih.

Gp. Meunasah Krueng, 04 Oktober 2022

Keuchik Gampong Meunasah Krueng

ZULFADLI,S.Pd
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
KECAMATAN KEMBANG TANJONG
GAMPONG ………………..

SURAT KETERANGAN MENINGGAL DUNIA

NOMOR : / / / 2022

Keuchik Gampong ……… Kec. Kembang Tanjong Kab. Pidie dengan ini menerangkan

bahwa :

Nama :
NIK :
Tempat/ Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat : Gp. ……….. Kec. Kembang Tanjong Kab. Pidie

Benar yang namanya tersebut diatas adalah penduduk Gampong ……….. Kec. Kembang

Tanjong Kab. Pidie dan benar ianya telah Meninggal Dunia pada tanggal …… bulan…….

Tahun…… di Rumah Sakit……. Atau di Rumah kediaman Gampong ………. Kec………

Kab…….. ).

Demikanlah surat keterangan ini kami perbuat untuk dapat di pergunakan seperlunya atas

perhatiannya di ucapkan terima kasih.

Gp. …….., ……………… 2022

Keuchik Gampong

…………………………