PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

KECAMATAN CIPAKU
DESA GEREBA
Jl. Gereba Dusun Nanggerang Desa Gereba Kecamatan Cipaku Kabupaten Ciamis 46252

Lampiran V
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020
Model N 1

PENGANTAR NIKAH
Nomor: 474.2/ 23/Ds 09/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Nama : AGUS MULYANA

2. Nomor Induk Kependuduk(NIK) : 3207111411940002
3. Jenis Kelamin : Laki -Laki
4. Tempat dan tanggal lahir : Ciamis,25-09-1994
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : PEDAGANG
8. Alamat : Dusun Nanggerang ,RT/RW ,004/004
Ds ,Gereba Kec,Cipaku Kab,Ciamis
9. Status perkawinan
a. Laki-laki: Jejaka, Duda
atau Beristri ke... : Jejaka
b. Perempuan: Perawan, Janda :
Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria:
Nama Lengkap dan alias : SARIPUDIN(alm)
Nomor Induk Kependudukan(NIK) : ................................
Tempat dan tanggal lahir : Ciamis ,
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : .................................

Alamat : Dsn ,
: Ds ,
dengan seorang wanita:
Nama Lengkap dan alias : ROHMAH (alm)
Nomer Induk Kependudukan (NIK) : .................................
Tempat dan tanggal lahir : Ciamis ,
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : ...................................
Alamat : Dsn ,
Ds,Gereba,Kec Cipaku ,Kab Ciamis,

Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gereba, 15 DESEMBER 2020

Kepala Desa,

ICIH HENDARSIH
 Lampiran VIII
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020
Model N 4

PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

A. Calon Suami:
1. Nama lengkap dan alias : AGUS MULYANA
2. Bin : SARIPUDIN (alm)
3. Nomor Induk Kependudukan : 3207111411940002
4. Tempat dan tanggal lahir : Ciamis ,25-09-1994
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : PEDAGANG
8. Alamat : Dsn Nanggerang RT/RW,004/004
Ds, Gereba Kec,Cipaku Kab ,Ciamis

B. Calon Istri:
1. Nama lengkap dan alias : KOKOY ROKAYAH
2. Binti : SADI
3. Nomor Induk Kependudukan : 3207116402000001
4. Tempat dan tanggal lahir : Ciamis,24-02-2000
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Belum Bekerja
8. Alamat : Dsn,Tanjung Jaya ,RT/RW 004/008 Ds,Ciakar,

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri,
tanpa paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.

Demikianlah surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Gereba, 15 DESEMBER 2020

Calon Suami, Calon Istri,

KOKOY ROKAYAH
AGUS MULYANA
 Lampiran IX
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020
Model N 5
SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

A. 1. Nama lengkap dan alias : SARIPUDIN (alm)
2. Bin : ....................................

3. Nomor Induk Kependudukan :....................................

4. Tempat dan tanggal lahir : Ciamis,........................
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : ........................................
8. Alamat : Dsn,...................................
Ds,Gereba ,Kec Cipaku,Kab Ciamis,
B. 1. Nama lengkap dan alias : ROHMAH (alm)
2. Binti : .................................
3. Nomor Induk Kependudukan : .................................
4. Tempat dan tanggal lahir : Ciamis,.....................
5. Kewarganegara : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : ................................................
8. Alamat : Dsn,..........................................
Ds,Gereba ,Kec,Cipaku ,Kab,Ciamis .
adalah ayah kandung dan ibu kandung/wali/pengampu dari:
1. Nama lengkap dan alias : AGUS MULYANA
2. Bini/Binti*) : SARIPUDIN (alm)
3. Nomor Induk Kependudukan : 3207111411940002
4. Tempat dan tanggal lahir : Ciamis ,25-09-1994
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6 Agama : Islam
7. Pekerjaan : PEDAGANG
8. Alamat : Dsn ,Nanggerang ,RT/RW 004/004
Ds,Gereba ,Kec,Cipaku Kab ,Ciamis .
memberi izin kepada anak kami untuk melakukan pernikahan dengan:
1. Nama lengkap dan alias : KOKOY ROKAYAH
2. Bin/Binti*) : SADI
3. Nomor Induk Kependudukan : 3207116402000001
4. Tempat dan tanggal lahir : Ciamis,24-02-2000
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Belum Bekerja

8. Alamat : Dsn TANJUNGJAYA ,RT/RW 004/008

DS ,Ciakar ,Kec Cipaku,Kab Ciamis,
.
Demikianlah surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan
untuk dipergunakan seperlunya.
Gereba,15 DESEMBER 2020
Ayah Ibu

SARIPUDIN(alm) ROHMAH (alm)

 SURAT PERNYATAAN BELUM MENIKAH

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama : AGUS MULYANA

Tempat, Tgl. Lahir : Ciamis,25-09-1994
NIK : 3207111411940002
Bin : SARIPUDIN (alm)
Agama . : Islam
Pekerjaan : Pedagang
Tempat Tinggal : Dsn,Nanggerang RT/RW 004/004
Ds,Gereba ,Kec,Cipaku ,Kab,Ciamis

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sampai saat ini betul berstatus JEJAKA (belum
pernah menikah).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan saya tandatangani dengan sesungguhnya dalam
keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia
dituntut sesuai dengan ketentuan hukum dan perundang-undangan yang berlaku serta tidak
melibatkan pihak manapun juga.

GEREBA,,15DESEMBER 2020
,Yang membuat Pernyatan

-,Materai Rp. 6.000

AGUS MULYANA
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN CIAMIS
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN CIPAKU
Jalan Raya Buniseuri No.79  0265.791937 Cipaku Kab. Ciamis  46252

Nomor : Cipaku, ………………….…..

Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Rekomendasi Perkawinan

Kepada Yth:
Sdr. Kepala Kantor Urusan agama
Kecamatan : …………………………………………………….
Kabupaten/Kota : …………………………………………………….
Provinsi : …………………………………………………….

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Berdasarkan Peraturan Menteri Agama Nomor 473 Tahun 2020 tentang Pencatatan
Perkawinan telah datang ke Kantor kami seorang laki-laki/perempuan:
Nama : ……………………………………………………………………………………
Bin/Binti : ……………………………………………………………………………………
Nomor Induk Kependudukan : ……………………………………………………………………………………
Tempat/ Tgl. Lahir : ……………………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………………
Agama : ……………………………………………………………………………………
Kewarganegaraan : ……………………………………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………
lamat : ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Nomor Paspor : ……………………………………………………………………………………
Status Perkawinan : ……………………………………………………………………………………
Akan melaksanakan perkawinan di wilayah saudara dengan seorang laki-laki/ perempuan:
Nama : ……………………………………………………………………………………
Bin/Binti : ……………………………………………………………………………………
Nomor Induk Kependudukan : ……………………………………………………………………………………
Tempat/ Tgl. Lahir : ……………………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………………
Agama : ……………………………………………………………………………………
Kewarganegaraan : ……………………………………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Nomor Paspor : ……………………………………………………………………………………
Status Perkawinan : ……………………………………………………………………………………
Berdasarkan pernyataan yang telah ditentukan dalam PMA Nomor 473 Tahun 2020 kami
lampirkan persyaratan permohonan pendaftaran kehendak perkawinan

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Kepala/Penghulu,
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
KECAMATAN CIPAKU
DESA GEREBA
Jl. Gereba Dusun Gereba Desa Gereba Kecamatan Cipaku Kabupaten Ciamis 46252

Lampiran X
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020
Model N 6

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor: 474.1/ / Des.09/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

A. 1. Nama lengkap dan alias : UNI (alm)

2. Bin/Binti*) : Pulan
3. Nomor Induk Kependudukan : ……………………………………………………………………
4. Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………………………………
5. Kewarganegaraan : ……………………………………………………………………
6. Agama : ……………………………………………………………………
7. Pekerjaan : ……………………………………………………………………
8. Alamat : ……………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………
Telah meninggal dunia pada tanggal : ……………………………………………………………………
di : ……………………………………………………………………
yang bersangkutan adalah suami/istri*) dari:

B. 1. Nama lengkap dan alias : SURYANA

2. Bin/Binti*) : SANHADI
3. Nomor Induk Kependudukan : 3207111205530002
4. Tempat dan tanggal lahir : Ciamis,12 -05 -1953
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Alamat : Dsn,Ciroyom RT/RW 001/005 Ds,Gereba

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
digunakan seperlunya.

Gereba, 17 JULI 2020

Kepala Desa,

ICIH HENDARSIH