Lampiran V

Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020

Model N1
KANTOR DESA : SIRNAGALIH
KECAMATAN : CISURUPAN
KABUPATEN : GARUT
PENGANTAR NIKAH
Nomor ; 474.2/2014/ / XI /2020
Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bah

1. Nama : WISNU GUNAWAN

2. Nomor Induk Kependudukan : 3205200112000002
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Tempat dan tanggal lahir : Garut, 08-06-2002
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Alamat : Kp. Cipaniis Rt 04 Rw 08 Desa Sirnagalih
Kec. Cisurupan Kab. Garut
9. Status Perkawinan : Belum Kawin
a. Jika pria terangkan jejaka
duda atau beristri dan berapa :
istrinya
b. Jika wanita, terangkan Jejaka
:
perawan atau janda
Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :
Nama Lengkap dan alias : USEP
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3205200107840180
Tempat dan tanggal lahir : Garut, 01-07-1984
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Kp. Cipaniis Rt 04 Rw 08 Desa Sirnagalih
Kec. Cisurupan Kab. Garut
Dengan seorang wanita :
Nama Lengkap dan alias : ENUR NURHAYATI
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3205204702830003
Tempat dan tanggal lahir : Garut,07-02-1983
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
Alamat : Kp. Cipaniis Rt 04 Rw 08 Desa Sirnagalih
Kec. Cisurupan Kab. Garut
Demikian surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan
dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Sirnagalih,23 November 2020

Kepala Desa Sirnagalih

ADE ATAN ANDRIATNA

 Lampiran 8 KMA No. 298 Tahun 2003 -Pasal 8 Ayat (1) huruf b -
Model N2
KANTOR DESA : SIRNAGALIH
KECAMATAN : CISURUPAN
KABUPATEN : GARUT
SURAT KETERANGAN ASAL – USUL
Nomor ; 474.2/2014/ / XI /2020
I. Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya :
1. Nama lengkap dan alias : WISNU GUNAWAN
2. Bin : USEP
3. Tempat dan tanggal lahir : Garut, 08-06-2002
4. Warga Negara : Indonesia
5. Agama : islam
6. Pekerjaan : Wiraswasta
7. Tempat tinggal : Kp. Cipaniis Rt 04 Rw 08 Desa Sirnagalih
Kec. Cisurupan Kab. Garut
Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
1. Nama lengkap dan alias : USEP
2. Bin : AMAR
3. Tempat dan tanggal lahir : Garut, 01-07-1984
4. Warga Negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
7. Tempat tinggal : Kp. Cipaniis Rt 04 Rw 08 Desa Sirnagalih
Kec. Cisurupan Kab. Garut
Dengan seorang wanita :
1. Nama lengkap dan alias : ENUR NURHAYATI
2. Bin : UJU
3. Tempat dan tanggal lahir : Garut,07-02-1983
4. Warga Negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Ibu Rumah tangga
7. Tempat tinggal : Kp. Cipaniis Rt 04 Rw 08 Desa Sirnagalih
Kec. Cisurupan Kab. Garut
Demikian surat keterangan ini di buat, dengan mengingat sumpah
jabatan dan untuk digunakan seperlunya.
Sirnagalih,23 November 2020
Kepala Desa Sirnagalih

ADE ATAN ANDRIATNA

*) nama Lengkap 0
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020

Model N3
FORMULIN PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

Yang bertanda tangan di bawah ini ;

I Calon Suami :
1. Nama lengkap : WISNU GUNAWAN
2. Bin : USEP
3. Nomor Induk Kependudukan : 3205200112000002
4. Tempat dan tanggal lahir : Garut, 08-06-2002
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Alamat : Kp. Cipaniis Rt 04 Rw 08 Desa Sirnagalih
Kec. Cisurupan Kab. Garut
II Calon Istri :
1. Nama lengkap AI PINA:
2. Binti ADE :
3. Nomor Induk Kependudukan :
3205074402040005
4. Tempat dan tanggal lahir :
Garut, 04-02-2002
5. Kewarganegaraan :
Indonesia
6. Agama Islam :
7. Pekerjaan - :
8. Alamat Kp. Pengkolan Rt 013 Rw 004 Desa Cisarua
Kec. Samarang Kab. Garut
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela, dengan
kesadaran surat
Demikialah sendiri tanpa paksaan
persetujuan dari di
ini di buat untuk siapapun
gunakan juga, setuju untuk
seperlunya.

Sirnagalih,23 November 2020

I. Calon Suami, II. Calon Istri,

WISNU GUNAWAN AI PINA

Lampiran IX
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020
 FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA
Model N4
SURAT IZIN ORANG TUA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
A. 1 Nama lengkap dan alias : USEP
2 Bin : AMAR
Nomor Induk
3 : 3205200107840180
Kependudukan
4 Tempat dan tanggal lahir : Garut, 01-07-1984
5 Kewarganegaraan : Indonesia
6 Agama : Islam
7 Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
8 Alamat : Kp. Cipaniis Rt 04 Rw 08 Desa Sirnagalih
Kec. Cisurupan Kab. Garut
B. 1 Nama lengkap dan alias : ENUR NURHAYATI
2 Bin : UJU
Nomor Induk
3 : 3205204702830003
Kependudukan
4 Tempat dan tanggal lahir : Garut,07-02-1983
5 Kewarganegaraan : Indonesia
6 Agama : Islam
7 Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
8 Alamat Kp. Cipaniis Rt 04 Rw 08 Desa Sirnagalih
Kec. Cisurupan Kab. Garut
adalah benar ayah kandung dan ibu kandung/wali/pengampu dari :
1 Nama lengkap dan alias : WISNU GUNAWAN
2 Bin/Binti*) : USEP
Nomor Induk
3 : 3205200112000002
Kependudukan
4 Tempat dan tanggal lahir : Garut, 08-06-2002
5 Kewarganegaraan : Indonesia
6 Agama : Islam
7 Pekerjaan : Wiraswasta
8 Alamat : Kp. Cipaniis Rt 04 Rw 08 Desa Sirnagalih
Kec. Cisurupan Kab. Garut
memberi izin kepada anak kami untuk melakukan pernikahan dengan :
1 Nama lengkap dan alias : AI PINA
2 Bin/Binti*) : ADE
Nomor Induk
3 : 3205074402040005
Kependudukan
4 Tempat dan tanggal lahir : Garut, 04-02-2002
5 Kewarganegaraan : Indonesia
6 Agama : Islam
7 Pekerjaan : -
8 Alamat : Kp. Pengkolan Rt 013 Rw 004 Desa Cisarua
Kec. Samarang Kab. Garut
Demikianlah surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari
siapapun dan untuk dipergunakan seperlunya
Sirnagalih,23 November 2020
Ayah/wali/pengampu Ibu/wali/pengampu

USEP ENUR NURHAYATI

Lampiran X
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : WISNU GUNAWAN

Tempat, Tanggal, Lahir : Garut, 08-06-2002

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Agama : Islam

Pekerjaan : Wiraswasta

No. KTP : 3205200112000002

Alamat : Kp. Cipaniis Rt 04 Rw 08 Desa Sirnagalih

Kec. Cisurupan Kab. Garut

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sampai saat ini BELUM PERNAH MENIKAH
dengan siapapun baik secara adat, Hukum, Agama, maupun Hukum Negara dan memiliki status
(Jejaka, Perawan, Janda Cerai/Mati, Duda Cerai/Mati).

Bahwa apa yang saya nyatakan diatas adalah benar, apabila ternyata tidak benar saya sanggup
dituntut dimuka pengadilan dan bersedia menerima segala sebab dan akibat dari pernyataan
saya.

Demikian surat pernyataan in saya buat dengan sesungguhnya dalam keadaan sadar tanpa ada

paksaan/tekanan dari siapapun.

Sirnagalih,23 November 2020

Mengetahui,
Orang Tua/Wali Yang membuat pernyataan

Materai 6000

USEP WISNU GUNAWAN