Lampiran V

Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020

FORMULIR SURAT PENGANTAR NIKAH

Model N 1
KANTOR DESA/KELURAHAN : JIPUT
KECAMATAN : JIPUT
KABUPATEN/KOTA : PANDEGLANG

PENGANTAR NIKAH
Nomor : 145/470/16.2002/X/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Nama : MUHAMAD MU’AD MAULADI

2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3601160204030008
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Tempat dan tanggal lahir : Pandeglang, 02-04-2003
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Belum/tidak bekerja
8. Alamat : Kp. cigelang Rt.004/ Rw.006 Desa.Jiput Kec.Jiput Pandeglang-Banten
9. Status perkawinan
a. Laki-laki: Jejaka, Duda
atau Beristri ke... :
b. Perempuan: Perawan, Janda : jejaka
Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria:
Nama Lengkap dan alias : SARKANI
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3601160107680023
Tempat dan tanggal lahir : Pandeglang, 01-07-1968
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/pekebun
Alamat : KP. Cigelang RT 004 Rw 006 Desa Jiput Kecamatan Jiput
Pandeglang-Banten
Dengan seorang wanita:
Nama Lengkap dan alias : MARWI
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3601164107740012
Tempat dan tanggal lahir : Pandeglang, 01-07-1974
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
Alamat : KP. Cigelang RT 004 Rw 006 Desa Jiput Kecamatan Jiput Pandeglang-
Banten
Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Jiput,13 Oktober 2022
An.Kepala Desa Jiput
Sekdes

AGUS MUHARAM
Lampiran VI
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020

FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK NIKAH

Model N 2

Perihal : Permohonan Kehendak Nikah Jiput, 13 Oktober 2022

Kepada Yth.
Kepala KUA Kecamatan /PPN LN Jiput
di Tempat

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak nikah untuk atas nama :
Calon suami : MUHAMAD MU’AD MAULADI
Calon istri : SELSA INTAN AMELIA RIZKI
Hari /Tanggal/Jam : Minggu, 23 Oktober 2022/Jam :09.00
Tempat akad nikah :Kediaman mempelai wanita

Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut:
1. Surat Pengantar nikah dari Desa/Kelurahan (N1)
2. Persetujuan Calon Mempelai (N4)
3. Fotokopi KTP Calon Mempelai, Wali, dan Saksi
4. Fotokopi Akta Kelahiran/Ijazah
5. Fotokopi Kartu Keluarga
6. Pasfhoto 2x3 = 2 lembar, 3x4 = 2 lembar, 4x6 = 2 lembar berlatar belakang biru
7. .................................................................
8. ................................................................
9. ................................................................

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri, dan dicatat sesuai
dengan ketentuan perundang-undangan.

Diterima tanggal ................................. Wassalam,

Yang menerima, Pemohon
Kepala KUA/PPN LN

.................................................. MUHAMAD MU’AD MAULADI

Lampiran VI I
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020

FORMULIR PERMOHONAN PENCATATAN ISBAT

Model N 3

Perihal : Permohonan Pencatatan Isbat Jiput, Juli 2021

Kepada Yth.
Kepala KUA Kecamatan Jiput
di Tempat

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan pencatatan isbat untuk atas nama :
Suami: : ANGGA ARIYANTO
Istri : IDA SARIDA
Tanggal penetapan : ................................................................................................................................

Pengadilan Agama : ...............................................................................................................................

Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut:
1. Putusan Isbat
2. Fotokopi KTP
3. Fotokopi Kartu Keluarga
4. Pasfhoto 2x3 = 2 lembar, 3x4 = 2 lembar, 4x6 = 2 lembar berlatar belakang biru
5. .................................................................
6. ................................................................
7. ................................................................

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dan dicatat sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan.

Diterima tanggal ................................. Wassalam,

Yang menerima, Pemohon
Kepala KUA/PPN LN

.................................................. ANGGA ARIYANTO

Lampiran VIII
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020

FORMULIR PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

Model N 4

PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

A. Calon Suami:
1. Nama lengkap dan alias : MUHAMAD MU’AD MAULADI
2. Bin : SARKANI
3. Nomor Induk Kependudukan : 3601160204030008
4. Tempat dan tanggal lahir : Pandeglang, 02-04-2003
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Belum/tidak bekerja
8. Alamat : Kp. Cigelang RT 004/RW 006/005 Desa jiput
Kec.jiput Kabupaten Pandeglang-Banten
B. Calon Istri:
1. Nama lengkap dan alias : SELSA INTAN AMELIA RIZKI
2. Binti : APUD
3. Nomor Induk Kependudukan : 3601266504020003
4. Tempat dan tanggal lahir : Pandeglang, 25-04-2002
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Pelajar/mahasiswa
8. Alamat : Kp. Sudi mampir Rt0015 Rw.005 Desa.dahu Kecamatan Jiput.
Kabupaten Pandeglang- Banten.
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela, dengan kesadaran sendiri, tanpa paksaan
dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.

Demikianlah surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Jiput, 13 Oktoberi 2022

Calon Suami Calon Istri,

MUHAMAD MU’AD MAULADI SELSA INTAN AMELIA RIZKI

Lampiran IX
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020

FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA

Model N 5
SURAT IZIN ORANG TUA
Yang bertanda tangan di bawah ini:
A. 1.Nama lengkap dan alias : SARKANI
2.Bin : MISNA
3.Nomor Induk Kependudukan (NIK ) : 3601160107680023
4.Tempat dan tanggal lahir : Pandeglang, 01-07-1968
5.Kewarganegaraan : Indonesia
6.Agama : Islam
7.Pekerjaan : Petanj/pekebun
8.Alamat : Kp. cigelang Rt 004 Rw 006 Desa Jiput Kecamatan Jiput
Pandeglang-Banten

B. 1Nama lengkap dan alias : MARWI

2.Binti : MADSARI
3.Nomor Induk Kependudukan (NIK ): 3601164107740012
4.Tempat dan tanggal lahir : Pandeglang, 01-07-1974
5.Kewarganegaraan : Indonesia
6.Agama : Islam
7.Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
8.Alamat : Kp. Cigelang Rt 004 Rw 004 Desa Jiput Kecamatan Jiput
Pandeglang-Banten
Adalah ayah kandung dan ibu kandung/wali/pengampu dari:
1. Nama lengkap dan alias : MUHAMAD MU’AD MAULADI
2.Binti : SARKANI
3.Nomor Induk Kependudukan : 3601160107680023
4. Tempat dan tanggal lahir : Pandeglang, 01-07-1968
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Petani/pekebun
8. Alamat : Kp. Cigelang Rt.004 /Rw.006 Desa.Jiput Kec.Jiput-Pandeglang.
Memberi izin kepada anak kami untuk melakukan pernikahan dengan:
1. Nama lengkap dan alias : SELSA INTAN AMELIA RIZKI
2.Bin : APUD
3.Nomor Induk Kependudukan : 3601260403780004
4. Tempat dan tanggal lahir : Sukabumi, 04-03-1978
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Alamat : Kp. Sudi mampir Rt.015/ Rw.005 Desa.dahu Kec. cikedal
Kab. Pandeglang - Banten.
Demikianlah surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk dipergunakan
seperlunya.
Jiput, 13 Oktober 2022
Ayah Ibu

SARKANI MARWI
Lampiran X
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020

FORMULIR SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Model N 6
KANTOR DESA/KELURAHAN : JIPUT
KECAMATAN : JIPUT
KABUPATEN/KOTA : PANDEGLANG

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : .............................................
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

A. 1. Nama lengkap dan alias

2. Bin/Binti*) : ..........................................................................................
3. Nomor Induk Kependudukan : ..........................................................................................
4. Tempat dan tanggal lahir : ..........................................................................................
5. Kewarganegaraan : ..........................................................................................
6. Agama : ..........................................................................................
7. Pekerjaan : ..........................................................................................
8. Alamat : ..........................................................................................
: ..........................................................................................
Telah meninggal dunia pada tanggal : ..........................................................................................
di : .........................................................................................
yang bersangkutan adalah suami/istri*) dari:
B. 1. Nama lengkap dan alias : ..........................................................................................
2. Bin/Binti*) : ..........................................................................................
3. Nomor Induk Kependudukan : ..........................................................................................
4. Tempat dan tanggal lahir : ..........................................................................................
5. Kewarganegaraan : ..........................................................................................
6. Agama : ..........................................................................................
7. Pekerjaan : ..........................................................................................
8. Alamat : ..........................................................................................

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan
seperlunya.

.............................., .................................... 20....

Kepala Desa/Lurah

.............................................**)

*) Coret yang tidak perlu

**) Nama lengkap