Hal :PermohonanRekomendasi Nikah

Yth,KepalaKUA/Penghulu
KUAKecamatan……………………………………………..

Denganhormat,

SatamengajukanpermohonanRekomendasiNikahatasrencanapernikahanSaya:Nam

a :AHMADMUHSININ
Bin/ Binti* :sunaryo
NIK :1802020809910001
Tempat,TanggalLahir :Purwodadi,08-09-
1991Agama :Islam
Pekerjaan :Petani/Pekebun
Alamat :DusunIVPurwodadiRT/RW
019/004KampungPurwodadiKecamatanBangunrejoKabupat
enLampungTengah
Denganseoranglaki-laki/perempuan*

Nama :UMISALFIA
Bin/ Binti* :Nurhadi
NIK :1602134305020004
Tempat,TanggalLahir :OkuTimur,3-05-
2002Agama :Islam
Pekerjaan :Pelajar/Mahasiswa
Alamat :DusunKarangMelatiRT
001/002DesaKarangMelatiKecamatanSemendawaiTi
mur Kab.Oku Timur
YangakandilaksanakanpencatatannikahnyapadaKantorUrusanAgama

Kecamatan :SEMENDAWAITIMUR
Kabupaten :OKUTIMUR
Propinsi :SUMATERASELATAN

Bersamainisayasampaikansurat-suratyangdiperlukanuntukdiperiksasebagaiberikut:

1. FotocopyKTP
2. FotocopyKK
3. FotocopySuratPengantarPernikahan(ModelN1)dariKepalaKampung/Desa/Lurah4.
………………………………………………………………………………

Demikianpermohonaninisayasampaikan,kiranyadapatdiperiksadandikabulkan

Pemohon

AHMADMUHSININ

*coretyangtidakperlu
LampiranV
KeputusanDirjenBimasIslamNo.473Tahun2020

FORMULIRPENGANTARNIKAH
ModelN1
KANTORDESA/KELURAHAN :PURWODADI
KECAMATAN :BANGUNREJO
KABUPATEN/KOTA :LAMPUNGTENGAH

PENGANTARNIKAH
Nomor:474.2/168/KC.A.VIII.06.01/2023

Yangbertandatangandibawahinimenjelaskandengansesungguhnyabahwa:
1 Nama : AHMADMUHSININ
2 NomorIndukKependudukan(NIK) : 1802020809910001
3 Jenis Kelamin : Laki-Laki
4 Tempatdantanggallahir : Purwodadi,08-09-
5 Kewarganegaraan : 1991Indonesia
6 Agama : IslamPetani/
7 Pekerjaan : Pekebun
8 Alamat : Dusun IV Purwodadi RT/RW 019/004
KampungKecamatanBangunrejoKabupatenLampung
9 Statusperkawinan Tengah
a. Laki-laki:Jejaka,Duda,
atauberistri ke......... :
b. Perempuan: Perawan, Janda Jejaka
:10Namaistri/suamiterdahulu : -
-
Adalahbenar anakdari perkawinanseorangpria:
1 NamaLengkapdanalias : SUNARDI
2 NomorIndukKependudukan(NIK) : 1802022606630001
3 Tempatdantanggallahir : JawaTengah,26-06-
4 Kewarganegaraan : 1963Indonesia
5 Agama : IslamPetani/
6 Pekerjaan : Pekebun
7 Alamat : DusunIVPurwodadiRT/
RW019/004KampungPurwodaKecamatanBangunrejoKab
Denganseorang wanita: upatenLampungTengah
1 NamaLengkapdanalias :
2 NomorIndukKependudukan(NIK) : SARTINEM
3 Tempatdantanggallahir : 1802024705690003
4 Kewarganegaraan : JawaTengah,07-05-
5 Agama : 1969Indonesia
6 Pekerjaan : Islam
7 Alamat : MengurusRumahTangga
DusunKarangMelati
RT001/002DesaKarangMelatiDusunIV
PurwodadiRT/RW019/004Kampung
Demikiansuratpengantarinidibuatdenganmengingatsumpahjabatandanuntukdipergunakansebag
aimanamestinya.

Purwodadi, 2 Mei
2023KepalaKampungPurwo
dadi

SUBANDI, S.IP
Lampiran VI
KeputusanDirjenBimasIslamNo.473Tahun2020

FORMULIRPERMOHONANKEHENDAKNIKAH
ModelN2

Purwodadi,2Mei2023
Perihal :PermohonanKehendakPerkawinan

KepadaYth,
KepalaKBRI/KJRI/KUAKecamatanBangunrejoDi-
Bangunrejo

Denganhormat,kamimengajukanpermohonankehendakNIKAHuntukatasnama:Calo
nsuami :AHMADMUHSININ
CalonIstri :UMISALFIA

Bersamainikamisampaikansurat–suratyangdiperlukanuntukdiperiksasebagaiberikut:
1 SuratpengantarperkawinandariDesa/Kelurahan
2 Persetujuancalonmempelai
3 FotokopiKTP
4 FotokopiAktakelahiran
5 Fotokopikartukeluarga
6 Paspoto2x3,3x4,4x6=3lembarberlatarbelakangbiru7.......
......................................................................
8.............................................................................

Demikianpermohonaninikamisampaikan,kiranyadapatdiperiksa,dihadiridandicatatsesuaidenganketent
uanperaturanperundang–undangan.

Diterimatanggal.......................................... Wassalam,
Yangmenerima, Pemohon
KepalaKUA/Penghulu/PPNLuarNegeri

AHMADMUHSININ
........................................................
LampiranVIII
KeputusanDirjenBimasIslamNo.473Tahun2020

FORMULIRSURATPERSETUJUANMEMPELAI
ModelN4

SURATPERSETUJUANMEMPELAI

Yangbertandatangandi bawahini:
A. CalonSuami
1 Namalengkapdanalias : AHMADMUHSININ
2 Bin : Sunardi180202080
3 NIK : 9910001
4 TempatTanggalLahir Purwodadi, 08-09-
: 1991Indonesia
5 Kewarganegaraan : IslamPetani/
6 Agama : Pekebun
7 Pekerjaan : DusunIVPurwodadiRT/
8 Alamat : RW019/004KampungPurwodadiKecamatanBangunrejoKab
upatenLampungTengah
B. Calon Istri
1 Namalengkapdanalias : UMISALFIA
2 Binti : Nurhadi160213430
3 NIK : 5020004
4 TempatTanggallahir : OkuTimur,3-05-
5 WargaNegara : 2002Indonesia
6 Agama : IslamPelajar/
7 Pekerjaan : Mahasiswa
8 TempatTinggal : DusunKarangMelati
RT001/002DesaKarangMelatiKecamatanSemendawai
Timur Kab.Oku Timur

Menyatakandengansesungguhnyabahwaatasdasarsukareladengankesadaransendiritanpapaksaandarisiapapunj
uga,setuju untuk melangsungkan perkawinan.

Demikiansuratpersetujuaninidibuatuntuk digunakanseperlunya.

Calon Suami CalonIstri

AHMADMUHSININ UMISALFIA
LampiranIX
KeputusanDirjenBimasIslamNo.473Tahun2020
FORMULIRSURAT IZINORANGTUA
ModelN5

SURATIZINORANG TUA

A. 1Namalengkapdanalias
2 Bin : Kusnadi180202260
3 NomorIndukKependudukan
4 Tempatdantanggallahir
5 Kewarganegaraan
6 Agama
7 Pekerjaan
8 Alamat
B. 1Namalengkapdanalias
2 Bin : SARTINEM
3 NomorIndukKependudukan
4 Tempatdantanggallahir
5 Kewarganegaraan
6 Agama
7 Pekerjaan
8 Alamat
AdalahayahdanIbukandungdari:
1 Namalengkapdanalias
2 Bin
3 NomorIndukKependudukan
4 Tempatdantanggallahir
5 Kewarganegaraan
6 Agama
7 Pekerjaan
8 Alamat
: SUNARDI
: 6630001
: JawaTengah,26-06-
: 1963Indonesia
: IslamPetani/
: Pekebun
: DusunIVPurwodadiRT/
RW019/004KampungPurwodadiKecamatanBangunrejoKab
: upatenLampungTengah
: Muhyadi18020247
: 05690003
: JawaTengah,07-05-
: 1969Indonesia
: Islam
: MengurusRumahTangga
Dusun Karang Melati RT 001/002 Desa Karang
MelatiDusunIVPurwodadiRT/RW019/004KampungPurwod
adi
:
:
: AHMADMUHSININ
: Sunardi180202080
: 9910001
: Purwodadi, 08-09-
: 1991Indonesia
: IslamPetani/
Pekebun
DusunIVPurwodadiRT/
RW019/004KampungPurwodadiKecamatanBangunrejoKab
upatenLampungTengah

Memberikanijinkepadaanakkamiuntukmelakukanperkawinandengan:
1 Namalengkapdanalias : UMISALFIA
2 Bin : Nurhadi160213430
3 NomorIndukKependudukan : 5020004
4 Tempatdantanggallahir : OkuTimur,3-05-
5 Kewarganegaraan : 2002Indonesia
6 Agama : IslamPelajar/
7 Pekerjaan : Mahasiswa
8 Alamat : DusunKarangMelati
RT001/002DesaKarangMelatiKecamatanSemendawai
Timur Kab.Oku Timur
Demikiansuratizininidibuatdengankesadarantanpaadapaksaandarisiapapundanuntukdigunakan
seperlunya.

AYAH IBU

SUNARDI SARTINEM