Lampiran V

Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020

FORMULIR SURAT PENGANTAR NIKAH

Model N 1
KANTOR DESA/KELURAHAN : SALAPRAYA
KECAMATAN : JIPUT
KABUPATEN/KOTA : PANDEGLANG

PENGANTAR NIKAH
Nomor: 470/ /Ds-Slpy/X/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Nama : ANI SAPRIANI

2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3601162010980001
3. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
4. Tempat dan tanggal lahir : PANDEGLANG, 10-11-1998
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : PELAJAR/MAHASISWA
8. Alamat : KP. Burung Buni, RT/RW 003/002, Desa Salapraya, Kec. Jiput
9. Status perkawinan
a. Laki-laki: Jejaka, Duda
atau Beristri ke... :
b. Perempuan: Perawan, Janda : PERAWAN

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria:

Nama Lengkap dan alias : SAPANI
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3601160807610001
Tempat dan tanggal lahir : PANDEGLANG, 08-07-1961
Kewarganegaraan : INDONESIA
Agama : ISLAM
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : KP. Burung Buni, RT/RW 003/002, Desa Salapraya, Kec. Jiput
Dengan seorang wanita:
Nama Lengkap dan alias : ANDANIAH
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3601164508800002
Tempat dan tanggal lahir : PANDEGLANG, 01-03-1980
Kewarganegaraan : INDONESIA
Agama : ISLAM
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Alamat : KP. Burung Buni, RT/RW 003/002, Desa Salapraya, Kec. Jiput
Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Salapraya, 19 Oktober 2022
Kepala Desa Salapraya

TOTON SULTHONI
*) Nama lengkap
Lampiran VI
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020

FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK NIKAH

Model N 2

Perihal : Permohonan Kehendak Nikah SALAPRAYA, 19 Oktober 2022

Kepada Yth.
Kepala KUA Kecamatan /PPN LN ...............................................
di ................................................

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak nikah untuk atas nama :
Calon suami : RASIDI
Calon istri : ANI SAPRIANI
Hari /Tanggal/Jam : MINGGU, 13 November 2022, Jam 10.00
Tempat akad nikah : KP. Burung Buni, RT/RW 003/002, Desa Salapraya, Kec. Jiput

Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut:
1. Surat Pengantar nikah dari Desa/Kelurahan (N1)
2. Persetujuan Calon Mempelai (N4)
3. Fotokopi KTP Calon Mempelai, Wali, dan Saksi
4. Fotokopi Akta Kelahiran/Ijazah
5. Fotokopi Kartu Keluarga
6. Pasfhoto 2x3 = 2 lembar, 3x4 = 2 lembar, 4x6 = 2 lembar berlatar belakang biru
7. .................................................................
8. ................................................................
9. ................................................................

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri, dan dicatat sesuai
dengan ketentuan perundang-undangan.

Diterima tanggal ................................. Wassalam,

Yang menerima, Pemohon
Kepala KUA/PPN LN

.................................................. ANI SAPRIANI

Lampiran VI I
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020

FORMULIR PERMOHONAN PENCATATAN ISBAT

Model N 3

Perihal : Permohonan Pencatatan Isbat SALAPRAYA, 19 Oktober 2022

Kepada Yth.
Kepala KUA .............................................
di ..............................................................

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan pencatatan isbat untuk atas nama :
Suami: : RASIDI

Istri : ANI SAPRIANI

Tanggal penetapan : ................................................................................................................................

Pengadilan Agama : ...............................................................................................................................

Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut:
1. Putusan Isbat
2. Fotokopi KTP
3. Fotokopi Kartu Keluarga
4. Pasfhoto 2x3 = 2 lembar, 3x4 = 2 lembar, 4x6 = 2 lembar berlatar belakang biru
5. .................................................................
6. ................................................................
7. ................................................................

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dan dicatat sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan.

Diterima tanggal ................................. Wassalam,

Yang menerima, Pemohon
Kepala KUA/PPN LN

.................................................. ANI SAPRIANI

Lampiran VIII
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020

FORMULIR PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

Model N 4

PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

A. Calon Suami:
1. Nama lengkap dan alias : RASIDI
2. Bin : JANDA (ALM)
3. Nomor Induk Kependudukan : 3601091003980001
4. Tempat dan tanggal lahir : PANDEGLANG , 10-03-1998
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
8. Alamat : KP. KULUWUT BARAT, RT/RW 004/001 DESA HARAPAN
KARYA, KEC. PAGELARAN
B. Calon Istri:
1. Nama lengkap dan alias : ANI SAPRIANI
2. Binti : SAPANI
3. Nomor Induk Kependudukan : 3601162010980001
4. Tempat dan tanggal lahir : PANDEGLANG , 10-11-1998
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : PELAJAR/MAHASISWA
8. Alamat : KP. BURUNG BUNI, RT/RW 003/002 DESA SALAPRAYA
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa paksaan
dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.

Demikianlah surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Salapraya, 19 Oktober 2022

Calon Suami Calon Istri,

RASIDI ANI SAPRIANI

Lampiran IX
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020

FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA

Model N 5
SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

A. 1. Nama lengkap dan alias : SAPANI
2. Bin : AKMAD (ALM)
3. Nomor Induk Kependudukan : 3601160807610001
4. Tempat dan tanggal lahir : PANDEGLANG, 08-07-1961
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : WIRASWASTA
8. Alamat : KP. Burung Buni, RT/RW 003/002, Desa Salapraya, Kec. Jiput

B. 1. Nama lengkap dan alias : ANDANIAH

2. Binti : SARJA
3. Nomor Induk Kependudukan : 3601164508800002
4. Tempat dan tanggal lahir : PANDEGLANG, 01-03-1980
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
8. Alamat : KP. Burung Buni, RT/RW 003/002, Desa Salapraya, Kec. Jiput
Adalah ayah kandung dan ibu kandung/wali/pengampu dari:
1. Nama lengkap dan alias : ANI SAPRIANI
2. Bini/Binti*) : SAPANI
3. Nomor Induk Kependudukan : 3601162010980001
4. Tempat dan tanggal lahir : PANDEGLANG, 10-11-1998
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : PELAJAR/MAHASISWA
8. Alamat : KP. Burung Buni, RT/RW 003/002, Desa Salapraya, Kec. Jiput
Memberi izin kepada anak kami untuk melakukan pernikahan dengan:
1. Nama lengkap dan alias : RASIDI
2. Bin/Binti*) : JANDA (ALM)
3. Nomor Induk Kependudukan : 3601091003980001
4. Tempat dan tanggal lahir : PANDEGLANG, 10-03-1998
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
8. Alamat : KP.Kuluwut Barat, RT/RW 004/001 Desa Harapankarya Kec. Pagelaran

Demikianlah surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk dipergunakan
seperlunya.
SALAPRAYA, 19 Oktober 2022
Ayah Ibu

SAPANI ANDANIAH
Lampiran X
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020

FORMULIR SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Model N 6
KANTOR DESA/KELURAHAN : .........................................................
KECAMATAN : .........................................................
KABUPATEN/KOTA : .........................................................

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : .............................................
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

A. 1. Nama lengkap dan alias : ..........................................................................................

2. Bin/Binti*) : ..........................................................................................
3. Nomor Induk Kependudukan : ..........................................................................................
4. Tempat dan tanggal lahir : ..........................................................................................
5. Kewarganegaraan : ..........................................................................................
6. Agama : ..........................................................................................
7. Pekerjaan : ..........................................................................................
8. Alamat : ..........................................................................................
: ..........................................................................................
Telah meninggal dunia pada tanggal : ..........................................................................................
di : .........................................................................................
yang bersangkutan adalah suami/istri*) dari:
B. 1. Nama lengkap dan alias : ..........................................................................................
2. Bin/Binti*) : ..........................................................................................
3. Nomor Induk Kependudukan : ..........................................................................................
4. Tempat dan tanggal lahir : ..........................................................................................
5. Kewarganegaraan : ..........................................................................................
6. Agama : ..........................................................................................
7. Pekerjaan : ..........................................................................................
8. Alamat : ..........................................................................................

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan
seperlunya.

.............................., .................................... 20....

Kepala Desa/Lurah

.............................................**)

*) Coret yang tidak perlu

**) Nama lengkap