M.

No.

1. Nama Lembaga :
2. Alamat Lembaga :
3. Pimpinan Lembaga :
4. No. KTP :
5. No. Perijinan :
6. No. Telepon :
7. E mail :
8. Tidak punya Perijinan : a. Tidak Mampu b. Hilang c. Teledor
Jika hilang karena : …………………………………………………………………..
9. Surat Keterangan
a. Domisili : No : TT/BB/TT : TTD :
b. Keterangan Dinsos :
c. EMIS :
10. Lampiran
1. KTP Pengurus
2. Struktur Organisasi disahkan Aparat Desa
3. Pernyataan bersedia disurvey dan diaudit kelembagaan
4. Surat Tunduk Patuh bermaterai
5. Surat Pernyataan Kebenaran Informasi
6. Surat Keterangan Domisili berupa copy dilegalisir, tanggal legalisir sama dengan tanggal
pengajuan.
7.
………………., Januari 2017
Ketua ………………………..

Tanpa materai
……………………………….

LOGO KOOP

M. 9
 SURAT KEBENARAN INFORMASI
Nomor : ………………………………..

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
NIK :
Tempat, Tgl. Lahir :
Jabatan :
Lembaga :
Alamat :
No.Statistik :
No.Rekening :
Atas Nama Bank :
Dengan ini saya menyatakan kebenaran dokumen yang saya lampirkan baik di proposal maupun form
M.9 ini dan siap menerima konsekuensi hukum apabila dikemudian hari ditemukan ketidak benaran.

………………., Januari 2017

Ketua …………………………..

Materai

…………………………………….

LOGO
KOOP

F. 8
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama :
NIK :
Tempat, Tgl. Lahir :
Jabatan :
Lembaga :
Alamat :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab penuh atas penggunaan
dana Bantuan Hibah dari Yayasan Qatar Foundation. Apabila dikemudian hari,atas penggunaan dana
Bantuan dari Yayasan Qatar Foundation tersebut diatas mengakibatkan kerugian bagi pemberi hibah
maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
Bukti-bukti pengeluaran terkait dana Bantuan Hibah dari Yayasan Qatar Foundation disimpan sesuai
dengan ketentuan pada penerimaan bantuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan
pemeriksaan aparat pengawas fungsional.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.

…………………., Januari 2017

Ketua ………………………………

Materai

………………………………………...

LOGO
KOOP
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENJAGA RAHASIA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIK :
Tempat, Tgl. Lahir :
Jabatan :
Lembaga :
Alamat :
Menyatakan sanggup menjaga kerahasiaan dan akuntabilitas pihak pemberi bantuan CSR
( Corporate Social Responsibility ).

Pandeglang, 05 Januari 2021

Kepala TPQ Azzaeniyatul Falah

Materai

SITI ANISAH

LOGO
KOOP

SURAT PERNYATAAN TUNDUK PATUH

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIK :
Tempat, Tgl. Lahir :
Jabatan :
Lembaga :
Alamat :
Dengan ini menyatakan tunduk dan patuh pada ketentuan serta syarat-syarat umum, syarat administrasi
dan syarat-syarat teknis yang telah ditentukan oleh pemberi Dana Hibah.
Demikian Surat Pernyataan tunduk ini kami buat dengan secara sadar dan sebenar-benarnya agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………………., Januari 2017

Ketua ……………………………

Materai

……………………………………

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Jabatan :
Lembaga :
Alamat :
NIK :
Email :
No. Rekening :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab penuh atas penggunaan
dana Bantuan Hibah dari Yayasan Qatar Foundation. Apabila dikemudian hari, atas penggunaan dana
bantuan dari Yayasan Qatar Foundation tersebut di atas mengakibatkan kerugian bagi pemberi hibah
maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
Bukti – bukti pengeluaran terkait dana Bantuan Hibah dari Yayasan Qatar Foundation disimpan
sesuai dengan ketentuan pada penerimaan bantuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan
pemeriksaan aparat pengawas fungsional.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.

…………………., Januari 2017

Ketua ………………………………

Materai

………………………………………

LOGO KOOP

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DI SURVEI

DAN DI AUDIT KELEMBAGAANNYA
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIK :

Tempat, Tgl. Lahir :

Jabatan :

Lembaga :

Alamat :

Menyatakan sanggup di survey dan diaudit kelembagaan pihak pemberi bantuan CSR,

( Corporate Social Responsibility ).

…………………., Januari 2017

Ketua ………………………………

Materai

……………………………………….

CONTOH LEMBAGA FORMAL ( JAPAN FUNDNATION )

JAPAN FONDANTION

FORMULIR A1

KODE :
NAMA SEKOLAH :

ALAMAT :

KEPALA SEKOLAH :

NPSN / NSM :

REKENING BANK :

ALAMAT EMAIL :

NO. TELEPON YANG BISA DI HUBUNGI :

NAMA BENDAHARA SEKOLAH :

NO. SK PENGANGKATAN / TANGGAL SK :

STATUS AKREDITASI :

AKREDITASI TAHUN :

STATUS AKUN BANK :

NAMA YAYASAN :

ALAMAT KANTOR YAYASAN :

…………………., Januari 2017

Kepala Sekolah

Tanpa Materai

……………………………………….......

Ket : Kode : 0256/**** ( 4 dikit terakhir dari nomer NSPN )

JAPAN FONDANTION

FORMULIR A5

KODE :

NAMA SEKOLAH :

ALAMAT :
KEPALA SEKOLAH :

NPSN / NSM :

REKENING BANK :

NO. TELEPON YANG BISA DI HUBUNGI :

STATUS KEPEMILIKAN TANAH :

DESKRIPSI KEADAAN :

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

NAMA YAYASAN :

ALAMAT KANTOR YAYASAN :

…………………., Januari 2017

Kepala Sekolah

Tanpa Materai

……………………………………….......

JAPAN FONDANTION

FORMULIR A7

KODE :

NAMA SEKOLAH :
ALAMAT :

DESKRIPSI KEADAAN :

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

SOLUSI YANG DI AMBIL :

……………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………….., Januari 2017

Kepala Sekolah

Tanpa Materai

………………………………………......

KOOP
LOGO

SURAT PERNYATAAN TUNDUK PATUH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIK :

Tempat & Tgl. Lahir :

Jabatan :

Lembaga :

Alamat lengkap :

Dengan ini menyatakan tunduk dan patuh pada ketentuan serta syarat-syarat umum, syarat administrasi

dan syarat-syarat teknis yang telah ditentukan dari JAPAN FUNDANTION dalam pelaksanaan

kegiatan Peningkatan Mutu Pendidikan dan Pengadaan Sarana dan Prasarana Pendidikan yang dibiayai

oleh JAPAN FUNDANTION .

Demikian Surat Pernyataan tunduk ini kami buat dengan secara sadar dan sebenar-benarnya agar dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………………., Januari 2017

Ketua ………………………………

Materai

……………………………………….

LOGO KOOP

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
Lembaga :
Alamat lengkap :
No HP :
NIK :
Email :
No. Rekening : Bank ……………. No Rek ……………………………………..
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab penuh atas penggunaan
dana Bantuan Hibah dari Yayasan JAPAN FUNDANTION. Apabila dikemudian hari, atas
penggunaan dana bantuan dari Yayasan JAPAN FUNDANTION tersebut di atas mengakibatkan
kerugian bagi pemberi hibah maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian dimaksud sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Bukti-bukti pengeluaran terkait dana Bantuan Hibah dari Yayasan Qatar Foundation disimpan sesuai
dengan ketentuan pada penerimaan bantuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan
pemeriksaan aparat pengawas fungsional.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.

…………………………..,Januari 2017
Kepala Sekolah

Materai

……………………………………….......

LOGO KOOP

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

Nomor : ....................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIK :

Tempat, Tgl. Lahir :

Jabatan :

Lembaga :

Alamat :

Menyatakan sanggup menjaga kerahasiaan dan akuntabilitas pihak pemberi bantuan CSR

( Corporate Social Responsibility ).

…………………., Januari 2017

Kepala Sekolah

Materai

………………………………………...

LOGO
KOOP

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DI SURVEI

DAN DI AUDIT KELEMBAGAANNYA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIK :

Tempat, Tgl. Lahir :

Jabatan :

Lembaga :

Alamat :

Menyatakan sanggup di survey dan diaudit kelembagaannya oleh pihak pemberi bantuan CSR,

( Corporate Social Responsibility ).

……………………., Januari 2017

Kepala Sekolah

Materai

………………………………………

CONTOH PENGUKUHAN KEPENGURUSAN

CONTOH RAB
CONTOH PENGAJUAN
RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)
LEMBAGA : YAYASAN
HARGA PERSE
NO URAIAN VOL SATUAN JUMLAH
SATUAN N
INFRASTRUKTUR
150
1 Pengadaan lahan A M2 1,000,000 1,500,000,000
0
A 2 Pengadaan lahan B 250 M2 1,000,000 250,000,000 30%
3 Legalitas 1 Paket 50,000,000 50,000,000
Sub Total 1,800,000,000
1 Pembangunan asrama santri Putri 250 M2 3,000,000 750,000,000
2
2 Pembangunan asrama santri Putra 250 M 3,000,000 750,000,000
3 Pembuatan sumur bur 1 Paket 15,000,000 15,000,000
B 4 Pembuatan dapur 50 M2 3,000,000 150,000,000
5 Pembanguan ruang Aula 1 Paket 250,000,000 250,000,000 40%
6 Renovasi ruang perpustakaan 1 Paket 150,000,000 150,000,000
7 renovasi ruang pertemuan 1 Paket 100,000,000 100,000,000
8 Renovasi ruang kantor 1 Paket 235,000,000 235,000,000
Sub Total 2,400,000,000
1 Pengadaan Mobil Elf 3 Unit 200,000,000 600,000,000
2 Genset 2 Unit 50,000,000 100,000,000
C 3 Pengadaan ATK 1 Paket 250,000,000 250,000,000 30%
4 Pengembangan ekonomi umat 1 Paket 850,000,000 850,000,000
Sub total 1,800,000,000
Jumlah Total A + B + C 6,000,000,000 100%

……………………….., tgl, bulan, tahun

KETUA ………………………………………………

Ttd basah & stempel basah

( ……………………………………………. )
CONTOH PERSETUJUAN
RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)
LEMBAGA : YAYASAN
HARGA
NO URAIAN VOL SATUAN JUMLAH PERSEN
SATUAN
1 Pengadaan lahan A 600 M2 800,000 480,000,000
2
2 Pengadaan lahan B 500 M 800,000 400,000,000
A 30%
3 Legalitas 1 Paket 30,000,000 30,000,000
Sub Total 910,000,000
1 Pembangunan asrama santri Putri 150 M2 2,500,000 375,000,000
2 Pembangunan asrama santri Putra 150 M2 2,500,000 375,000,000
3 Pembuatan sumur bur 1 Paket 14,000,000 14,000,000
B 4 Pembuatan dapur 30 M2 2,500,000 75,000,000
5 Pembanguan ruang Aula 1 Paket 100,000,000 100,000,000 40%
6 Renovasi ruang perpustakaan 1 Paket 35,000,000 35,000,000
7 Pembuatan ruang laboratorium bahasa 1 Paket 36,000,000 36,000,000
8 Ruang laboratorium komputer 1 Paket 70,000,000 70,000,000
Sub Total 1,080,000,000
1 Pengadaan Mobil Elf 2 Unit 200,000,000 400,000,000
2 Genset 1 Unit 80,000,000 80,000,000
C 3 Pengadaan ATK 1 Paket 120,000,000 120,000,000 30%
4 Pengembangan ekonomi umat 1 Paket 200,000,000 200,000,000
Sub total 800,000,000
Jumlah Total A + B + C 2,790,000,000 100%

……………………….., tgl, bulan, tahun

KETUA ………………………………………………

Ttd basah & stempel basah

( ……………………………………………. )
CONTOH PENGAJUAN
RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)
LEMBAGA : TPA / TPQ
HARGA
NO URAIAN VOL SATUAN JUMLAH PERSEN
SATUAN
1 Pembelian lahan 600 M2 1,000,000 600,000,000
A 2 Legalitas 1 paket 40,000,000 40,000,000 30%
Sub Total 640,000,000
1 Bangunan gedung kelas A 120 M2 3,500,000 420,000,000
2
2 Bangunan gedung kelas B 120 M 3,500,000 420,000,000
3 Pembangunan Gedung kantor 60 M2 3,500,000 210,000,000
B
4 Pembangunan Gedung Aula 100 M 2
3,000,000 300,000,000 40%
5 Pembuatan kamar mandi dan WC 30 M2 3,000,000 90,000,000
6 Pembangunan Tempat Parkir 100 M2 3,000,000 300,000,000
Sub Total 1,740,000,000
1 Pengadaan mobil layanan umat 2 Unit 250,000,000 500,000,000
2 Laptop 2 set 12,000,000 24,000,000
3 Printer 2 set 3,000,000 6,000,000
4 Televisi 2 set 6,000,000 12,000,000
5 AC 4 set 7,000,000 28,000,000
6 CCTV 2 paket 8,000,000 16,000,000
7 Genset 1 Unit 100,000,000 100,000,000
8 Pengadaan Buku dan Kitab 1 paket 100,000,000 100,000,000
9 LCD Proyektor + Screen Proyektor 3 set 8,000,000 24,000,000
10 Almari 5 buah 5,000,000 25,000,000
11 Rak Buku 8 buah 7,500,000 60,000,000
12 Sound System 1 set 25,000,000 25,000,000
13 Kegaiatan pengembangan usaha 1 Paket 100,000,000 100,000,000
Sub total 1,020,000,000 30%
Jumlah Total A + B + C 3,400,000,000 100%

……………………….., tgl, bulan, tahun

KETUA ………………………………………………

Ttd basah & stempel basah

( ……………………………………………. )
CONTOH PERSETUJUAN
RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)
LEMBAGA : TPA / TPQ
HARGA
NO URAIAN VOL SATUAN JUMLAH PERSEN
SATUAN
1 Pembelian lahan 400 M2 500,000 200,000,000
A 2 Legalitas 1 paket 20,000,000 20,000,000 30%
Sub Total 220,000,000
1 Bangunan gedung kelas A 80 M2 2,500,000 200,000,000
2
2 Bangunan gedung kelas B 60 M 2,500,000 150,000,000
B
3 Pembuatan kamar mandi dan WC 30 M2 2,000,000 60,000,000 40%
4 Pembangunan Tempat Parkir 50 M2 2,000,000 100,000,000
Sub Total 510,000,000
1 Pengadaan mobil layanan umat 1 Unit 130,000,000 130,000,000
2 Laptop 1 set 8,000,000 8,000,000
3 Printer 1 set 3,000,000 3,000,000
4 Televisi 2 set 6,000,000 12,000,000
5 AC 1 set 6,500,000 6,500,000
6 CCTV 1 paket 8,000,000 8,000,000
C 7 Genset 1 Unit 30,000,000 30,000,000
8 Pengadaan Buku dan Kitab 1 paket 40,000,000 40,000,000
9 LCD Proyektor + Screen Proyektor 1 set 7,500,000 7,500,000
10 Almari 2 buah 5,000,000 10,000,000
11 Rak Buku 5 buah 7,500,000 37,500,000
12 Sound System 1 set 15,000,000 15,000,000
Sub total 307,500,000 30%
Jumlah Total A + B + C 1,037,500,000 100%

……………………….., tgl, bulan, tahun

KETUA ………………………………………………

Ttd basah & stempel basah

( ……………………………………………. )
CONTOH PENGAJUAN
RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)
LEMBAGA : PONDOK PESANTREN
HARGA
NO URAIAN VOL SATUAN JUMLAH PERSEN
SATUAN
1 Pengadaan lahan A 1000 M2 1,000,000 1,000,000,000
2
2 Pengadaan lahan B 500 M 1,000,000 500,000,000
A 30%
3 Legalitas 1 Paket 50,000,000 50,000,000
Sub Total 1,550,000,000
1 Pembangunan asrama santri Putri 250 M2 3,000,000 750,000,000
2 Pembangunan asrama santri Putra 250 M2 3,000,000 750,000,000
3 Pembuatan sumur bur 1 Paket 30,000,000 30,000,000
4 Pembuatan dapur 50 M2 3,000,000 150,000,000
5 Renovasi masjid 1 Paket 250,000,000 250,000,000
6 Pembuatan tempat parkir 100 M2 3,000,000 300,000,000
B 40%
7 Pembuatan ruang Aula 100 M2 3,000,000 300,000,000
8 Renovasi ruang perpustakaan 1 Paket 150,000,000 150,000,000
Pembuatan ruang laboratorium
9 1 Paket 100,000,000 100,000,000
bahasa
10 Ruang laboratorium komputer 1 Paket 235,000,000 235,000,000
Sub Total 3,015,000,000
1 Pengadaan armada 2 Unit 250,000,000 500,000,000
2 Genset 1 Unit 100,000,000 100,000,000
3 Pengadaan ATK 1 Paket 100,000,000 100,000,000
4 Sambungan Listrik 1 paket 16,000,000 16,000,000
5 Almari 5 buah 4,000,000 20,000,000
6 Rak Buku 8 buah 7,500,000 60,000,000
7 Sound System 1 set 25,000,000 25,000,000
8 Laptop 2 set 12,000,000 24,000,000
9 Printer 2 set 3,000,000 6,000,000
C
10 Televisi 2 set 6,000,000 12,000,000
11 AC 4 set 7,000,000 28,000,000
12 CCTV 2 paket 8,000,000 16,000,000
13 Genset 1 Unit 100,000,000 100,000,000
14 Papan Nama 2 paket 22,000,000 44,000,000
15 LCD Proyektor + Screen Proyektor 3 set 8,000,000 24,000,000
16 Karpet 50 Paket 3,200,000 160,000,000
17 Kegaiatan pengembangan usaha 1 Paket 200,000,000 200,000,000
Sub total 1,435,000,000 30%
Jumlah Total A + B + C 6,000,000,000 100%

……………………….., tgl, bulan, tahun

KETUA ………………………………………………

Ttd basah & stempel basah

( ……………………………………………. )

CONTOH PERSETUJUAN
RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)
LEMBAGA : PONDOK PESANTREN
HARGA
NO URAIAN VOL SATUAN JUMLAH PERSEN
SATUAN
1 Pengadaan lahan A 800 M2 850,000 680,000,000
2
2 Pengadaan lahan B 500 M 850,000 425,000,000
A 30%
3 Legalitas 1 Paket 30,000,000 30,000,000
Sub Total 1,135,000,000
1 Pembangunan asrama santri Putri 250 M2 2,500,000 625,000,000
2
2 Pembangunan asrama santri Putra 250 M 2,500,000 625,000,000
3 Pembuatan sumur bur 1 Paket 25,000,000 25,000,000
4 Pembuatan dapur 50 M2 2,000,000 100,000,000
5 Pembuatan tempat parkir 80 M2 3,000,000 240,000,000
B 2
6 Pembuatan ruang Aula 80 M 3,000,000 240,000,000 40%
7 Renovasi masjid 1 Paket 60,000,000 60,000,000
8 Renovasi ruang perpustakaan 1 Paket 30,000,000 30,000,000
Pembuatan ruang laboratorium
9 1 Paket 30,000,000 30,000,000
bahasa
10 Ruang laboratorium komputer 1 Paket 80,000,000 80,000,000
Sub Total 2,055,000,000
1 Pengadaan armada 1 Unit 150,000,000 150,000,000
2 Genset 1 Unit 30,000,000 30,000,000
3 Pengadaan ATK 1 Paket 30,000,000 30,000,000
4 Almari 5 buah 4,000,000 20,000,000
5 Rak Buku 6 buah 7,500,000 45,000,000
6 Sound System 1 set 25,000,000 25,000,000
7 Laptop 2 set 8,000,000 16,000,000
C 8 Printer 1 set 3,000,000 3,000,000
9 Televisi 2 set 5,000,000 10,000,000
10 AC 2 set 7,000,000 14,000,000
11 CCTV 2 paket 8,000,000 16,000,000
12 Papan Nama 1 paket 15,000,000 15,000,000
13 LCD Proyektor + Screen Proyektor 2 set 8,000,000 16,000,000
14 Kegaiatan pengembangan usaha 1 Paket 50,000,000 50,000,000
Sub total 440,000,000 30%
Jumlah Total A + B + C 3,630,000,000 100%

……………………….., tgl, bulan, tahun

KETUA ………………………………………………

Ttd basah & stempel basah

( ……………………………………………. )

CONTOH PENGAJUAN
RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)
LEMBAGA : POKTAN/POKTER

SATUA HARGA PERSE

NO URAIAN VOL JUMLAH
N SATUAN N
INFRASTRUKTUR
1,000,000,00
1 Sewa lahan 2000 M2 500
0
2 Penyediaan Kadang 3000 M2 100 300,000,000
A 3 Sanitasi Penanganan limbah 2400 M 2
150 360,000,000 30%
4 Legalitas 1 Paket 50,000,000 50,000,000
1,710,000,00
Sub Total
0
BIDANG PETERNAKAN
-
1 Penyedian Pakan Hijau 1 Paket 205,000,000 205,000,000
2 pengelolaan limbah 1 Paket 148,000,000 148,000,000
1,547,000,00
3 Penyediaan Bibit sapi 119 perekor 13,000,000
0 40%
B
pengelolaan pakan ternak
4 2 paket 180,000,000 360,000,000
konsentrat
5 Penyediaan alat dan obat obatan 2 Paket 10,000,000 20,000,000
2,280,000,00
Sub Total
0
SARANA DAN PRASARANA
1,200,000,00
1 Pengadaan mobil L 300 3 Unit 400,000,000
0
2 Penyediaan traktor 2 Unit 25,000,000 50,000,000
2 Penyediaan mesin pompa 2 Paket 130,000,000 260,000,000
30%
C 3 Penyediaan upah tenaga kerja 20 0rang 6,000,000 120,000,000
3 Mesin coper 3 unit 10,000,000 30,000,000
4 mesin mixer konsentrat 2 unit 25,000,000 50,000,000
1,710,000,00
Sub total
0
5,700,000,00
Jumlah Total A + B + C 100%
0

……………………….., tgl, bulan, tahun

KETUA ………………………………………………

Ttd basah & stempel basah

( ……………………………………………. )
CONTOH PERSETUJUAN
RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)
LEMBAGA : POKTAN/POKTER

SATUA HARGA PERSE

NO URAIAN VOL JUMLAH
N SATUAN N
INFRASTRUKTUR
1 Sewa lahan 1200 M2 300,000 360,000,000
2
2 Penyediaan Kadang 1000 M 100,000 100,000,000
3 Sanitasi Penangan limbah 1000 M2 150,000 150,000,000
A Penyediaan Air Bersin (Sumur 30%
4 1 Paket 40,000,000 40,000,000
Bor)
5 Legalitas 1 Paket 8,350,000 8,350,000
Sub Total 658,350,000
BIDANG PETERNAKAN
1 Penyedian Pakan Hijau 2 Paket 52,500,000 105,000,000
2 pengelolaan limbah 2 Paket 50,000,000 100,000,000
3 Penyediaan Bibit sapi 43 perekor 13,000,000 559,000,000
B 40%
pengelolaan pakan ternak
4 1 paket 88,800,000 88,800,000
konsentrat
5 Penyediaan alat dan obat obatan 5 Paket 5,000,000 25,000,000
Sub Total 877,800,000
SARANA DAN PRASARANA
1 Pengadaan armada L300 1 Unit 174,000,000 174,000,000
2 Penyediaan traktor 1 Unit 24,350,000 24,350,000
3 Penyediaan mesin pompa 2 Paket 130,000,000 260,000,000
30%
C 4 Penyediaan operasiona kerja 20 0rang 6,000,000 120,000,000
5 Mesin coper 3 unit 10,000,000 30,000,000
6 mesin mixer konsentrat 2 unit 25,000,000 50,000,000
Sub total 658,350,000
2,194,500,00
Jumlah Total A + B + C 100%
0

……………………….., tgl, bulan, tahun

KETUA ………………………………………………

Ttd basah & stempel basah

( ……………………………………………. )
CONTOH PENGAJUAN
RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)
LEMBAGA : MASJID / MUSHOLA

SATUA HARGA
NO URAIAN VOL JUMLAH PERSEN
N SATUAN
1 Pembebasan Tanah 1550 M2 1,000,000 1,550,000,000
A 2 Pengurusan Legalitas Tanah 1 Paket 100,000,000 100,000,000 30%
Sub Total 1,650,000,000
1 Pembangunan Masjid 400 M2 3,800,000 1,520,000,000
2 Pengadaan Rumah ustadz 40 M2 3,500,000 140,000,000
3 Pembangunan Kantor Takmir Masjid 30 M2 3,500,000 105,000,000
4 Pembuatan Area Parkir 100 M2 3,000,000 300,000,000
B 5 Pembuatan Perpustakaan 30 M2 3,500,000 105,000,000
40%
6 Pembuatan Aula 120 M2 3,500,000 420,000,000
Pembuatan Tempat wudhu dan kamar
7 30 M2 3,000,000 90,000,000
mandi
8 Pembuatan sumur bor 1 Paket 40,000,000 40,000,000
Sub Total 2,720,000,000
1 Mobil Ambulan 1 Unit 250,000,000 250,000,000
2 Sambungan Listrik 1 paket 16,000,000 16,000,000
3 Meja Kursi Perpustakaan 2 set 25,000,000 50,000,000
4 Buku dan kitab 2 paket 50,000,000 100,000,000
5 Almari 5 buah 5,000,000 25,000,000
6 Rak Buku 8 buah 7,500,000 60,000,000
7 Sound System 1 set 25,000,000 25,000,000
8 Laptop 2 set 12,000,000 24,000,000
9 Printer 2 set 3,000,000 6,000,000
10 Televisi 2 set 6,000,000 12,000,000 30%
C
11 AC 4 set 7,000,000 28,000,000
12 CCTV 2 paket 8,000,000 16,000,000
13 Genset 1 Unit 100,000,000 100,000,000
14 Vacum Cleaner 4 Unit 10,000,000 40,000,000
15 Kegaiatan pengembangan usaha 1 paket 150,000,000 150,000,000
16 Papan Nama 2 paket 22,000,000 44,000,000
17 LCD Proyektor + Screen Proyektor 3 set 8,000,000 24,000,000
18 Karpet 50 Paket 3,200,000 160,000,000
Sub total 1,130,000,000
Jumlah Total A + B + C 5,500,000,000 100%

……………………….., tgl, bulan, tahun

KETUA ………………………………………………

Ttd basah & stempel basah

( ……………………………………………. )
CONTOH PERSETUJUAN
RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)
LEMBAGA : MASJID / MUSHOLA
SATUA HARGA PERSE
NO URAIAN VOL JUMLAH
N SATUAN N
1 Pembebasan Tanah 500 M2 800,000 400,000,000
A 2 Pengurusan Legalitas Tanah 1 Paket 50,000,000 50,000,000 30%
Sub Total 450,000,000
1 Pembangunan Induk Masjid 200 M2 3,000,000 600,000,000
2 Pembuatan Area Parkir 100 M2 2,000,000 200,000,000
2 Tempat Whudu PA/PI 10 M2 2,000,000 20,000,000
B 40%
3 MCK PA/PI 10 M2 2,000,000 20,000,000
3 Perpustakaan 10 M2 2,000,000 20,000,000
Sub Total 860,000,000
1 Mobil Ambulan 1 Unit 150,000,000 150,000,000
2 Sambungan Listrik 1 paket 12,000,000 12,000,000
3 Meja Kursi Perpustakaan 2 set 12,000,000 24,000,000
4 Buku dan kitab 1 paket 45,000,000 45,000,000
5 Rak buku 3 buah 4,500,000 13,500,000
6 Sound System 1 set 15,000,000 15,000,000
7 AC 3 set 4,000,000 12,000,000
30%
C 8 CCTV 2 paket 12,000,000 24,000,000
9 Papan nama 2 paket 10,000,000 20,000,000
10 Laptop 1 paket 6,000,000 6,000,000
11 LCD Proyektor 1 set 6,000,000 6,000,000
12 Vacum Cleaner 1 Unit 10,000,000 10,000,000
13 Karpet 10 Paket 3,000,000 30,000,000
Sub total 367,500,000
Jumlah Total A + B + C 1,677,500,000 100%

……………………….., tgl, bulan, tahun

KETUA ………………………………………………

Ttd basah & stempel basah

( ……………………………………………. )
CONTOH PENGAJUAN
RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)
LEMBAGA : MADIN
SATUA HARGA PERSE
NO URAIAN VOL JUMLAH
N SATUAN N
INFRASTRUKTUR
1 Pengembangan lahan 1500 M2 1,000,000 1,500,000,000
A 2 Legalitas 1 Paket 80,000,000 80,000,000 30%
Sub Total 1,580,000,000
PEMBANGUNAN GEDUNG
1 Pembangunan Gedung kelas 300 M2 3,000,000 900,000,000
2
2 Pembangunan gedung kantor 300 M 3,000,000 900,000,000
3 Pembuatan sumur bur 1 Paket 15,000,000 15,000,000
4 Pembuatan dapur 100 M2 3,000,000 300,000,000
B
5 Pembuatan perpustakaan 100 M2 3,000,000 300,000,000 40%
6 Renovasi Balai pertemuan 1 Paket 95,000,000 95,000,000
7 Pembuatan lahan parkir 1 Paket 100,000,000 100,000,000
8 Renovasi toilet 1 Paket 100,000,000 100,000,000
Sub Total 2,710,000,000
SARANA DAN PRASARANA
1 Pengadaan mobil layanan umat 2 Unit 250,000,000 500,000,000
2 Laptop 2 set 12,000,000 24,000,000
3 Printer 2 set 3,000,000 6,000,000
4 Televisi 2 set 6,000,000 12,000,000
5 AC 4 set 7,000,000 28,000,000
6 CCTV 2 paket 8,000,000 16,000,000
7 Pengadaan Meja Kursi 20 Paket 1,500,000 30,000,000
8 Genset 1 Unit 60,000,000 60,000,000
30%
C 9 Pengadaan Buku dan Kitab 1 paket 50,000,000 50,000,000
10 LCD Proyektor + Screen Proyektor 3 set 8,000,000 24,000,000
11 Almari 5 buah 5,000,000 25,000,000
12 Rak Buku 8 buah 7,500,000 60,000,000
13 Sound System 1 set 25,000,000 25,000,000
14 Kegaiatan pengembangan usaha 1 Paket 150,000,000 150,000,000
Pengadaan Kendaraan
15 5 buah 20,000,000 100,000,000
operasional
Sub total 1,110,000,000
Jumlah Total A + B + C 5,400,000,000 100%

……………………….., tgl, bulan, tahun

KETUA ………………………………………………

Ttd basah & stempel basah

( ……………………………………………. )
CONTOH PERSETUJUAN
RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)
LEMBAGA : MADIN
SATUA HARGA PERSE
NO URAIAN VOL JUMLAH
N SATUAN N
INFRASTRUKTUR
1 Pengembangan lahan 500 M2 600,000 300,000,000
A 2 Legalitas 1 Paket 60,000,000 60,000,000 30%
Sub Total 360,000,000
PEMBANGUNAN GEDUNG
1 Pembangunan Gedung kelas 100 M2 2,500,000 250,000,000
2
2 Pembangunan gedung kantor 100 M 2,500,000 250,000,000
2
3 Pembuatan dapur 50 M 2,500,000 125,000,000
B 4 Pembuatan perpustakaan 50 M 2
2,000,000 100,000,000 40%
5 Renovasi Balai pertemuan 1 Paket 40,000,000 40,000,000
6 Pembuatan lahan parkir 1 Paket 50,000,000 50,000,000
7 Renovasi toilet 1 Paket 45,000,000 45,000,000
Sub Total 860,000,000
SARANA DAN PRASARANA
1 Pengadaan mobil layanan umat 1 Unit 150,000,000 150,000,000
2 Laptop 1 set 8,000,000 8,000,000
3 Printer 1 set 3,000,000 3,000,000
4 Televisi 1 set 5,000,000 5,000,000
5 AC 2 set 7,000,000 14,000,000
6 CCTV 2 paket 8,000,000 16,000,000
7 Pengadaan Meja Kursi 2 Paket 1,500,000 3,000,000
8 Pengadaan Buku dan Kitab 1 paket 50,000,000 50,000,000 30%
C
9 LCD Proyektor + Screen Proyektor 1 set 8,000,000 8,000,000
10 Almari 5 buah 5,000,000 25,000,000
11 Rak Buku 8 buah 7,500,000 60,000,000
12 Sound System 1 set 15,000,000 15,000,000
13 Kegaiatan pengembangan usaha 1 Paket 50,000,000 50,000,000
Pengadaan Kendaraan
14 1 buah 20,000,000 20,000,000
operasional
Sub total 427,000,000
Jumlah Total A + B + C 1,647,000,000 100%

……………………….., tgl, bulan, tahun

KETUA ………………………………………………

Ttd basah & stempel basah

( ……………………………………………. )
PENGAJUAN RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)
RA AL - MUAWANAH
VOLUM HARGA PERSE
NO URAIAN SATUAN JUMLAH
E SATUAN N
1 Pengadaan lahan 450 M2 650,000 292,500,000
A 2 Legalitas 1 Paket 7,500,000 7,500,000 20%
Sub Total 1 300,000,000
1 Rehap total ruang kelas dan guru 2 unit 112,500,000 225,000,000
Pembangunan ruang kelas lantai
2 4 unit 150,000,000 600,000,000
dua dan tiga
B 60%
Pembangunan kamar mandi dan
3 2 unit 37,500,000 75,000,000
tempat wudlu
Sub Total 2 900,000,000
APE dalam (6 aspek
1 24 Paket 500,000 12,000,000
perkembangan)
2 Pengadaan Laptop 5 Unit 8,000,000 40,000,000
3 Pengadaan TV LED 6 unit 3,500,000 21,000,000
4 Pengadaan LCD Proyektor 2 unit 5,000,000 10,000,000
5 APE luar 5 unit 2,000,000 10,000,000
6 Pengadaan ATK 2 unit 5,000,000 10,000,000
7 Meja kursi anak 100 set 250,000 25,000,000
C 8 Almari 6 unit 2,500,000 15,000,000 20%
9 Pengadaan Seragam drum band 50 stel 300,000 15,000,000
10 Loker Arsip 3 unit 10,000,000 30,000,000
11 Pengadaan AC 6 Unit 7,000,000 42,000,000
Pengadaan meja kursi guru dan
12 10 set 3,900,000 39,000,000
kepala
13 Pengadaan wifi 2 Unit 2,500,000 5,000,000
14 Loker anak 4 Unit 6,500,000 26,000,000
Sub total 3 300,000,000
1,500,000,00
Jumlah Total A + B + C 100%
0

Pandeglang, 05 Mei 2021

Kepala RA Al - Muawanah

SITI FAIKOH, S.Pd.I

PENGAJUAN RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)
RA AL - MUAWANAH
VOLUM SATUA HARGA PERSE
NO URAIAN JUMLAH
E N SATUAN N
1 Rehap total ruang kelas dan guru 2 unit 75,000,000 150,000,000
Pembangunan ruang kelas lantai 150,000,00
2 4 unit 600,000,000
dua dan tiga 0
A 80%
Pembangunan kamar mandi dan
3 2 unit 25,000,000 50,000,000
tempat wudlu
Sub Total A 800,000,000
APE dalam (6 aspek
1 24 Paket 500,000 12,000,000
perkembangan)
2 Pengadaan Laptop 5 Unit 10,000,000 50,000,000
3 Pengadaan LED TV 6 unit 2,500,000 15,000,000
4 Pengadaan LCD Proyektor 1 unit 5,500,000 5,500,000
5 APE luar 3 unit 2,000,000 6,000,000
6 Pengadaan ATK 1 unit 5,000,000 5,000,000
7 Meja kuri anak 50 set 250,000 12,500,000
B 8 Almari 6 unit 1,500,000 9,000,000 20%
9 Pengadaan Seragam drum band 50 stel 200,000 10,000,000
10 Loker Arsip 2 unit 5,000,000 10,000,000
11 Pengadaan AC 6 Unit 3,000,000 18,000,000
Pengadaan meja kursi guru dan
12 10 set 3,000,000 30,000,000
kepala
13 Pemasangan wifi 1 Unit 2,000,000 2,000,000
14 Loker anak 4 Unit 3,750,000 15,000,000
Sub total B 200,000,000
1,000,000,00
Jumlah Total A + B 100%
0

Pandeglang, 05 Mei 2021

Kepala RA Al - Muawanah

SITI FAIKOH, S.Pd.I

CONTOH PENGAJUAN
RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)
LEMBAGA : SD/MI/SMP/MTS (A5)

HARGA
NO URAIAN VOL SATUAN JUMLAH PERSEN
SATUAN
1 Pengadaan lahan 2000 M2 1,000,000 2,000,000,000
A 2 Legalitas 1 Paket 60,000,000 60,000,000 30%
Sub Total 2,060,000,000
1 Rehap total ruang kelas dan guru 8 unit 180,000,000 1,440,000,000
2 Pembangunan Mushola 1 unit 100,000,000 100,000,000
Pembangunan kamar mandi dan
3 6 unit 7,500,000 45,000,000
B tempat wudlu 40%
4 Pembangunan UKM 1 unit 100,000,000 100,000,000
5 Pengeboran sumur 1 unit 50,000,000 50,000,000
Sub Total 1,735,000,000
1 Alat peraga LAB 8 Paket 15,000,000 120,000,000
2 Pengadaan Laptop 14 Unit 7,500,000 105,000,000
3 Mobil Antar jemput 1 unit 200,000,000 200,000,000
4 Pengadaan LCD Proyektor 10 unit 7,000,000 70,000,000
5 Pengadaan alat Olah Raga 2 unit 30,000,000 60,000,000
6 Pengadaan buku perpustakaan 1 Paket 100,000,000 100,000,000
7 Pengadaan Komputer 30 unit 7,000,000 210,000,000
8 Pengadaan sound system 1 unit 50,000,000 50,000,000
9 Pengadaan alat Drum band 2 Group 25,000,000 50,000,000
C 30%
10 Meja kursi anak 100 set 500,000 50,000,000
11 Almari 12 unit 3,500,000 42,000,000
12 Meja kursi Tamu 3 set 5,000,000 15,000,000
13 Rak Perpustakaan 5 unit 1,500,000 7,500,000
14 Pengadaan Seragam drum band 50 stel 250,000 12,500,000
15 Loker Arsip 4 unit 10,000,000 40,000,000
16 Pengadaan AC 6 Unit 7,000,000 42,000,000
17 Pengadaan ATK 1 Paket 31,000,000 31,000,000
Sub total 1,205,000,000
Jumlah Total A + B + C 5,000,000,000 100%

……………………….., tgl, bulan, tahun

KETUA ………………………………………………

Ttd basah & stempel basah

( ……………………………………………. )
CONTOH PERSETUJUAN
RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)
LEMBAGA : SD/MI/SMP/MTS (A5)
HARGA
NO URAIAN VOL SATUAN JUMLAH PERSEN
SATUAN
1 Pengadaan lahan 1600 M2 1,000,000 1,600,000,000
A 2 Legalitas 1 Paket 60,000,000 60,000,000 30%
Sub Total 1,660,000,000
1 Rehap total ruang kelas dan guru 8 unit 150,000,000 1,200,000,000
2 Pembangunan Mushola1 1 unit 100,000,000 100,000,000
pembangunan kamar mandi dan
3 6 unit 7,500,000 45,000,000
B tempat wudlu 40%
4 Pembangunan UKM 1 unit 100,000,000 100,000,000
5 Pengeboran sumur 1 unit 50,000,000 50,000,000
Sub Total 1,495,000,000
C 1 Alat peraga LAB 8 Paket 13,000,000 104,000,000 30%
2 Pengadaan Laptop 14 Unit 7,500,000 105,000,000
3 Mobil Antar jemput 2 unit 225,000,000 450,000,000
4 Pengadaan LCD Proyektor 10 unit 7,000,000 70,000,000
5 Pengadaan alat Olah Raga 2 unit 30,000,000 60,000,000
6 Pengadaan buku perpustakaan 1 Paket 80,000,000 80,000,000
7 Pengadaan Komputer 25 unit 6,000,000 150,000,000
8 Pengadaan sound system 1 unit 40,000,000 40,000,000
9 Pengadaan alat Drum band 2 Group 25,000,000 50,000,000
10 Meja kursi anak 100 set 500,000 50,000,000
11 Almari 12 unit 3,500,000 42,000,000
12 Meja kursi Tamu 2 set 5,000,000 10,000,000
13 Rak Perpustakaan 5 unit 1,500,000 7,500,000
14 Pengadaan Seragam drum band 50 stel 250,000 12,500,000
15 Loker Arsip 4 unit 10,000,000 40,000,000
16 Pengadaan AC 6 Unit 7,000,000 42,000,000
17 Pengadaan ATK 1 Paket 32,000,000 32,000,000
Sub total 1,345,000,000
Jumlah Total 1 + 2 + 3 4,500,000,000 100%

……………………….., tgl, bulan, tahun

KETUA ………………………………………………

Ttd basah & stempel basah

( ……………………………………………. )
CONTOH PENGAJUAN
RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)
LEMBAGA : SMA/SMK/MA (A7)

SATUA HARGA
NO URAIAN VOL JUMLAH PERSEN
N SATUAN
1 Pengadaan lahan 1500 M2 1,200,000 1,800,000,000
A 2 Legalitas 1 Paket 75,000,000 75,000,000 30%
Sub Total 1,875,000,000
1 Ruang In Door 250 M2 3,000,000 750,000,000
2
2 Ruang Ketrampilan 250 M 3,000,000 750,000,000
2
3 Ruang serbaguna 100 M 3,000,000 300,000,000
4 Gedung baru 50 M2 3,000,000 150,000,000
5 Pengadaan instalasi air minum 1 Paket 25,000,000 25,000,000
6 Instalasi listrik 1 Paket 125,000,000 125,000,000
B 7 Alat Praktik TBSM 1 Paket 180,000,000 180,000,000 40%
8 Alat Praktik TKJ 1 Paket 250,000,000 250,000,000
9 Alat Praktik TKRO 1 Paket 250,000,000 250,000,000
10 Bahan Praktik 3 Paket 100,000,000 300,000,000
11 Bangunan Masjid 1 Paket 150,000,000 150,000,000
12 Ruang UKS 1 Paket 100,000,000 100,000,000
13 Ruang Perpustakaan 1 Paket 200,000,000 200,000,000
Sub Total 3,530,000,000
1 APE In Door 2 Unit 60,000,000 120,000,000
Pengadaan Armada antar jemput siswa
2 1 Unit 200,000,000 200,000,000
Elf
3 Pembelian Laptop 40 unit 10,000,000 400,000,000
4 Pengadaan AC 15 unit 4,000,000 60,000,000
5 Pengadaan alat Drum Band 10 group 15,000,000 150,000,000
6 Seragam Drum Band 4 group 10,000,000 40,000,000
7 Perlengkapan P3k 4 Paket 5,000,000 20,000,000
8 Alat musik 1 Paket 11,000,000 11,000,000
9 Keyboard 2 unit 20,000,000 40,000,000
30%
C 10 Meja kursi anak 400 set 500,000 200,000,000
11 Almari 9 unit 1,500,000 13,500,000
12 Meja kursi Tamu 4 set 8,000,000 32,000,000
13 Rak / loker mainan 15 unt 1,500,000 22,500,000
14 Seragam Tari 300 set 250,000 75,000,000
15 Loker Arsip 4 unit 10,000,000 40,000,000
16 APE Out Door 4 Unit 29,000,000 116,000,000
17 Pengadaan Alat Kelengkapan UKS 1 Unit 15,000,000 15,000,000
18 Pengadaan ATK 4 Paket 10,000,000 40,000,000
Sub total 1,595,000,000
Jumlah Total 1 + 2 + 3 7,000,000,000 100%

……………………….., tgl, bulan, tahun

KETUA ………………………………………………
 Ttd basah & stempel basah

( ……………………………………………. )
CONTOH PERSETUJUAN
RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)
LEMBAGA : SMA/SMK/MA (A7)

SATUA HARGA PERSE

NO URAIAN VOL JUMLAH
N SATUAN N
1 Pengadaan lahan 1500 M2 1,000,000 1,500,000,000
A 2 Legalitas 1 Paket 50,000,000 50,000,000 30%
Sub Total 1,550,000,000
1 Ruang In Door 250 M2 3,000,000 750,000,000
2 Ruang Ketrampilan 250 M2 3,000,000 750,000,000
2
3 Ruang serbaguna 100 M 3,000,000 300,000,000
2
4 Gedung baru 50 M 3,000,000 150,000,000
5 Pengadaan instalasi air minum 1 Paket 25,000,000 25,000,000
6 Instalasi listrik 1 Paket 125,000,000 125,000,000
B 7 Alat Praktik TBSM 1 Paket 170,000,000 170,000,000 40%
8 Alat Praktik TKJ 1 Paket 245,000,000 245,000,000
9 Alat Praktik TKRO 1 Paket 245,000,000 245,000,000
10 Bahan Praktik 3 Paket 100,000,000 300,000,000
11 Bangunan Masjid 1 Paket 150,000,000 150,000,000
12 Ruang UKS 1 Paket 100,000,000 100,000,000
13 Ruang Perpustakaan 1 Paket 200,000,000 200,000,000
Sub Total 3,510,000,000
1 APE In Door 2 Unit 50,000,000 100,000,000
Pengadaan Armada antar jemput
2 1 Unit 150,000,000 150,000,000
siswa Elf
3 Pembelian Laptop 40 unit 8,000,000 320,000,000
4 Pengadaan AC 15 unit 4,000,000 60,000,000
5 Pengadaan alat Drum Band 10 group 15,000,000 150,000,000
6 Seragam Drum Band 4 group 10,000,000 40,000,000
7 Perlengkapan P3k 4 Paket 4,000,000 16,000,000
8 Alat musik 1 Paket 10,000,000 10,000,000
9 Keyboard 2 unit 20,000,000 40,000,000
30%
C 10 Meja kursi anak 400 set 500,000 200,000,000
11 Almari 9 unit 1,500,000 13,500,000
12 Meja kursi Tamu 4 set 8,000,000 32,000,000
13 Rak / loker mainan 15 unt 1,500,000 22,500,000
14 Seragam Tari 300 set 250,000 75,000,000
15 Loker Arsip 4 unit 10,000,000 40,000,000
16 APE Out Door 4 Unit 29,000,000 116,000,000
17 Pengadaan Alat Kelengkapan UKS 1 Unit 15,000,000 15,000,000
18 Pengadaan ATK 4 Paket 10,000,000 40,000,000
Sub total 1,440,000,000
Jumlah Total 1 + 2 + 3 6,500,000,000 100%

……………………….., tgl, bulan, tahun

KETUA ………………………………………………

Ttd basah & stempel basah

 ( ……………………………………………. )
CONTOH PENGAJUAN
RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)
LEMBAGA : SMA/SMK/MA (A7)

HARGA
NO URAIAN VOL SATUAN JUMLAH PERSEN
SATUAN
1 Pengadaan lahan 2000 M2 1,000,000 2,000,000,000
A 2 Legalitas 1 Paket 100,000,000 100,000,000 30%
Sub Total 2,100,000,000
1 Rehap total ruang kelas dan guru 10 unit 200,000,000 2,000,000,000
2 Pembangunan Mushola 1 unit 260,000,000 260,000,000
Pembangunan kamar mandi dan
3 20 unit 8,000,000 160,000,000
B tempat wudlu 40%
4 Pembangunan UKM 1 unit 350,000,000 350,000,000
5 Pengeboran sumur 2 unit 15,000,000 30,000,000
Sub Total 2,800,000,000
1 Alat peraga LAB 8 Paket 15,000,000 120,000,000
2 Pengadaan Laptop 20 Unit 7,500,000 150,000,000
3 Mobil Antar jemput 2 unit 250,000,000 500,000,000
4 Pengadaan LCD Proyektor 10 unit 7,000,000 70,000,000
5 Pengadaan alat Olah Raga 3 unit 30,000,000 90,000,000
6 Pengadaan buku perpustakaan 3 Paket 100,000,000 300,000,000
7 Pengadaan Komputer 30 unit 7,000,000 210,000,000
8 Pengadaan sound system 3 unit 50,000,000 150,000,000
9 Pengadaan alat Drum band 3 Group 25,000,000 75,000,000
C 30%
10 Meja kursi anak 111 set 500,000 55,500,000
11 Almari 12 unit 3,500,000 42,000,000
12 Meja kursi tamu 4 set 5,000,000 20,000,000
13 Rak Perpustakaan 10 unit 1,500,000 15,000,000
14 Pengadaan Seragam drum band 50 stel 450,000 22,500,000
15 Loker Arsip 10 unit 10,000,000 100,000,000
16 Pengadaan AC 8 Unit 7,000,000 56,000,000
17 Pengadaan ATK 4 Paket 31,000,000 124,000,000
Sub total 2,100,000,000
Jumlah Total 1 + 2 + 3 7,000,000,000 100%

……………………….., tgl, bulan, tahun

KETUA ………………………………………………

Ttd basah & stempel basah

( ……………………………………………. )
CONTOH PERSETUJUAN
RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)
LEMBAGA : SMA/SMK/MA (A7)

HARGA
NO URAIAN VOL SATUAN JUMLAH PERSEN
SATUAN
1 Pengadaan lahan 2000 M2 1,000,000 2,000,000,000
A 2 Legalitas 1 Paket 80,000,000 80,000,000 30%
Sub Total 2,080,000,000
1 Rehap total ruang kelas dan guru 10 unit 200,000,000 2,000,000,000
2 Pembangunan Mushola 1 unit 150,000,000 150,000,000
Pembangunan kamar mandi dan
3 20 unit 8,000,000 160,000,000
B tempat wudlu 40%
4 Pembangunan UKM 1 unit 200,000,000 200,000,000
5 Pengeboran sumur 1 unit 31,500,000 31,500,000
Sub Total 2,541,500,000
C 1 Alat peraga LAB 8 Paket 15,000,000 120,000,000 30%
2 Pengadaan Laptop 20 Unit 7,500,000 150,000,000
3 Mobil Antar jemput 2 unit 175,000,000 350,000,000
4 Pengadaan LCD Proyektor 10 unit 7,000,000 70,000,000
5 Pengadaan alat Olah Raga 3 unit 30,000,000 90,000,000
6 Pengadaan buku perpustakaan 3 Paket 80,000,000 240,000,000
7 Pengadaan Komputer 30 unit 7,000,000 210,000,000
8 Pengadaan sound system 3 unit 50,000,000 150,000,000
9 Pengadaan alat Drum band 3 Group 25,000,000 75,000,000
10 Meja kursi anak 111 set 500,000 55,500,000
11 Almari 12 unit 3,500,000 42,000,000
12 Meja kursi tamu 4 set 5,000,000 20,000,000
13 Rak Perpustakaan 10 unit 1,500,000 15,000,000
14 Pengadaan Seragam drum band 50 stel 300,000 15,000,000
15 Loker Arsip 10 unit 10,000,000 100,000,000
16 Pengadaan AC 8 Unit 7,000,000 56,000,000
17 Pengadaan ATK 4 Paket 30,000,000 120,000,000
Sub total 1,878,500,000
Jumlah Total 1 + 2 + 3 6,500,000,000 100%

……………………….., tgl, bulan, tahun

KETUA ………………………………………………

Ttd basah & stempel basah

( ……………………………………………. )
FORM M.6
NERACA KELOMPOK TANI / TERNAK
Kelompok Tani ……………………………………
Periode ……………………. sd ………………………….

Aktiva
Aktiva
1 Modal Awal
2 Penyertaan
Aktiva Tetap
1 Pembuatan Kandang
2 Penyediaan Lahan
Pakan
3 Pembuatan Biogas
4 Smelter Pakan
5 Sumur Artesis
Aktiva
Aktiva Lancar
: 20,000,000.00 1 Pembelian Sapi : 20,000,000.00 /ekor
: 4,500,000,000.00 Total : 100.00
4,520,000,000.00 2,000,000,000.00
: 750,000,000.00 2 Biaya Pakan dll 320,000,000.00
3
: 20 Ha 750,000,000.00
: 500,000,000.00
: 100,000,000.00 2,320,000,000.00
: 100,000,000.00 4,320,000,000.00
2,200,000,000.00 4,520,000,000.00

BEP Modal : 4,520,000,000.00 4.52 x Panen

Keuntungan : 10,000,000.00
1,000,000,000.00
durasi 1 tahun
BEP 4,5 tahun

Ketua Poktan Ring 2 SPV

( ………………………………. ) ( ………………………………. ) ( ………………………………. )