SURAT PENGAJUAN BANTUAN PEMERINTAH

BANTUAN INSENTIF GURU/USTADZ PENDIDIKAN PESANTREN DAN

PENDIDIKAN KEAGAMAAN ISLAM TAHUN ANGGARAN 2022

A. INFORMASI PRIBADI
1. NIK :
2. Nama Lengkap :
3. Tempat Lahir :
4. Tanggal Lahir :
5. Jenis Kelamin :
F0t0 ukuran
6. Agama : 3x4
7. Status Pernikahan :
8. Pendidikan Teralhir :

B. INFORMASI LAIN
1. Nomor NPWP :
2. Nomor Rekening Bank :
3. Nama Pemegang Rekening :
4. Bank Penerbit :

C. ACTIVITAS MENGAJAR
1. Nama Lembaga Tempat Tugas :
2. Nomor Statistik :
3. Tanggal Mulai bertugas :
4. Materi yang di Ampu :
5. Status :

D. BANTUAN YANG DI AJUKAN

1. Pemberi Bantuan :
2. Judul Bantuan :

Nunukan, April 2022

Rekomendasi
Ketua/Pimpinan Pengusul

……………………… ……………………………….