Contoh surat pendelegasian wewenang :

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Dengan ini memberikan kewenangan kepada :
Nama :
NIP :
Jabatan :

Untuk melaksanakan tugas sebagai berikut :

1. Menghadiri rapat
2. Menandatangani laporan, selain laporan keuangan
3. Menandatangani surat keluar (undangan, permintaan)
4. Mengkoordinir, mengarahkan dan mengawasi kegiatan puskesmas didalam dan diluar
gedung agar dapat berjalan dengan baik,
5. Menerima laporan dan melakukan analisis untuk dilakukan tindakan perbaikan yang
diperlukan,
Mulai tanggal……..sampai tanggal……………

Demikianlah surat pendelegasian ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat

dipergunakan dengan sebaik-baiknya dan penuh rasa tanggung jawab.

Jakarta, 6 September 2018

Yang Menerima Wewenang Yang Memberikan Wewenang

……………………………… ………………………..
NIP NIP

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kelurahan/ Kecamatan

…………………………….
NIP ………………………