PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PEMURUS DALAM
Jl.Dharmawangsa RT.41/04 Komp.Beruntung Jaya Banjarmasin, 70248. Telp.0511.3267797

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG DOKTER

KEPADA PERAWAT

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : dr. Elly Pujiarti
NIP : 197711052005012012
Jabatan : Dokter Madya

Dengan ini mendelegasikan/melimpahkan wewenang untuk melakukan pemeriksaan, tindakan

keperawatan dan pemberian obat di pusling Rt 28 kepada perawat :

Nama : Hj. Lamsiah

NIP : 196407051985012003
Jabatan : Perawat Penyelia

Demikian surat pendelegasian ini dibuat agar dipergunakan sebaik-baiknya

Banjarmasin, 14 Desember 2019

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Pemurus Dalam Yang memberikan pelimpahan

H. Suryani Syahril SKM dr. Elly Pujiarti

NIP. 197104301992011001 NIP. 197711052005012012