PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

PUSKESMAS LABUHAN LOMBOK

Jln. Jurusan Lb. Lombok Sambelia, Desa Lb. Lombok, Kec. Pringgabaya, Telp. (0376 ) 23395 Kode Pos 83655
email : puslalom23030901@gmail.com

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG PENDAFTARAN REKAM MEDIS

Yang bertandatangan di bawah ini

Koordinator Pendaftaran dan Rekam Medis Puskesmas Labuhan Lombok selaku pihak pertama :
1. Nama : SAHRUNI, S. Ap.
NIP :-
Memberikan pendelegasian wewenang kepada Perawat Puskesmas Labuhan Lombok yang telah mendapat
Pendelegasian wewenang dari dokter pada Unit Gawat Darurat (Daftar Nama terlampir) selaku pihak kedua untuk :
1. Pengisian Buku Panduan RM
2. Pembuatan kartu identitas berobat
3. Penulisan register kunjungan RM
4. Surat ini berlaku sejak diterbitkan sampai Koordinator Pendaftaran dan Rekam Medis yang bersangkutan dan
perawat yang diberikan pendelegasian wewenang tidak lagi bertugas di puskesmas Labuhan Lombok.

Labuhan Lombok, 2017

Pihak Pertama Pihak Kedua
Yang Mewakili

SAHRUNI, S. Ap. BQ. KHAIRUNNISA, Amd. Kep

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Labuhan Lombok

MUHAMMAD RUSDI, S. Si
NIP. 19720626 199203 1 005
Lampiran 1. Daftar Nama Perawat UGD yang Berhak Melakukan Pendaftaran Rekam Medis

NO NAMA PETUGAS PROFESI UNIT KERJA TANDATANGAN

1 Alpen Supianto, Amd. Kep Perawat UGD 1.

2 Moch. Salehudin, Amd. Kep Perawat UGD 2.
3 Wilaeni, Amd. Kep Perawat UGD 3.
4 Bq. Khaerunnisa, Amd. Kep Perawat UGD 4.