FORMULIR 1

PEMERINTAH KOTA LHOKSEUMAWE

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANDA SAKTI
Jl. Blang Rayeuk Lr. Mangga Hagu Barat Laut Lhokseumawe Tlp.0645-41367

SURAT IZIN INSTANSI

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NANDA SUKMAWATI,SKM,MSM
NIP/NRP : 19671202 198812 2 002
Jabatan : KEPALA PUSKESMAS BANDA SAKTI
Instansi : DINAS KESEHATAN KOTA LHOKSEUMAWE

Sebagai atasan langsung dari :

Nama : MIRNA FAUZIATI ISMAIL
Nomor Registrasi PKHI : NR144000000852
NIP/NRP : 19771124 200504 2 002
Jabatan : NUTRISIONIS MUDA
Pangkat Golongan : PENATA TK.I, III/d
Unit Kerja : PUSKESMAS BANDA SAKTI
(KOTA LHOKSEUMAWE)

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan kami memberikan IZIN kepada
yang bersangkutan untuk :
1. Mengikuti seluruh tahapan Rekrutmen Petugas Kesehatan Haji Indonesia.
2. Menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia Tahun 1440 H / 2019 M, apabila yang bersangkutan dinyatakan LULUS.

Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Lhokseumawe, 8 Oktober 2018
Mengetahui, Atasan Langsung
Kepala Dinas Kesehatan Kota Lhokseumawe

NANDA SUKMAWATI,SKM,MSM
dr. SAID ALAM ZULFIKAR NIP. 19671202 198812 2 002
NIP. 19740818 200212 1 007

Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop

instansi
*)

1. Rumah Sakit oleh Direktur RS

2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES