CONTOH .

FORM 1

KOP SURAT INSTANSI

SURAT REKOMENDASI
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Tempat Kerja :

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :
NIP :
Pangkat Golongan :
Jabatan :
Unit Kerja :

Sampai saat ini, benar bekerja di unit kerja atau wilayah kerja yang saya pimpin.

Demikian surat pernyatan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab sebagai rekomendasi untuk
mengajukan permohonan sebagai petugas kesehatan haji Indonesia tahun 2011 M/1432 H.
....2011
Kepala*)

CAP/STEMPEL
INSTANSI

NIP/NRP.

*)
1. Rumah Sakit oleh Kepala Bidang SDM RS
2. Kepala Dinas Kesehatan
3. Kepala UPT Pusat
4. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
5. Unit Utama Pusat oleh Kepala Bidang
6. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
7. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
 KA B UP A TE N RE MBANG PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN
Jl. KARTINI NO. 9 REMBANG TELP. 0295 691119
0295 691604 FAX. 0295 691604

SURAT REKOMENDASI
NOMOR : 800 / / / 2011

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : H. SUTEDJO, SKM. M. Kes.
NIP : 19560805 198101 1 007
Pangkat/ Gol. : Pembina Tk. I / IV b
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Rembang

Dengan ini member Rekomendasi / Persetujuan kepada :

Nama : Buchori Muslim, A. Md. Kep.
NIP : 19800828 200903 1 004
Pangkat / Gol. : Pengatur / II c
Jabatan : Perawat Pelaksana
Untuk melanjutkan pendidikan Sarjana Keperawatan pada STIKES CENDIKIA UTAMA
KUDUS PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

Dengan pertimbangan sebagai berikut :

a. Pendidikan yang ditempuh ada keterkaitannya dengan kebutuhan organisasi
b. Segala biaya yang berhubungan dengan pendidikan ditanggung sepenuhnya
oleh yang bersangkutan
c. Selama mengukuti pendidikan, jika dibutuhkan Dinas harus lebih
mengutamakan kepentingan Dinas
d. Setelah lulus pendidikan tidak akan menuntut promosi jabatan atau
penyesuaian ijazah
e. Setelah lulus pendidikan sanggup bekerja kembali di Kabupaten Rembang
( 2N+1 ) tahun dan siap ditempatkan pada Unit Kerja sesuai kompetensinya.

Demikian untuk menjadikan periksa dan guna seperlunya

Rembang, 01 Agustus 2011

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Rembang

H. SUTEDJO, SKM. M. Kes.

Pembina TK I
NIP. 19560805 198101 1 007

KA B UP A TE N RE MBANG PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG

DINAS KESEHATAN
Jl. KARTINI NO. 9 REMBANG TELP. 0295 691119
0295 691604 FAX. 0295 691604
 SURAT REKOMENDASI
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sutedjo, SKM.M.Kes

NIP : 19560805 198101 1 007
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Rembang
Tempat Kerja : Dinas kesehatan Kabupaten Rembang

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Ika Yulia Candra Wana Sari
NIP : 19800703 200701 2 006
Pangkat Golongan : Pengatur, II/C
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : UPT Puskesmas Sale

Sampai saat ini, benar bekerja di unit kerja atau wilayah kerja yang saya pimpin.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab sebagai rekomendasi untuk
mengajukan permohonan sebagai petugas kesehatan haji Indonesia tahun 2011 M/1432 H.
Rembang, 3 Maret 2011
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Rembang

Sutedjo, SKM.M.Kes
NIP. 19560805 198101 1 007

*)
1. Rumah Sakit oleh Kepala Bidang SDM RS
2. Kepala Dinas Kesehatan
3. Kepala UPT Pusat
4. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
5. Unit Utama Pusat oleh Kepala Bidang
6. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
7. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES