30-01-2016

Kategori : PPIH

Propinsi : SULAWESI TENGGARA

Kab/Kota : KOTA KENDARI

Yang terhormat,
Panitia Rekrutmen Petugas Kesehatan Haji Tahun 1437 H / 2016 M,
Saya yang bertandatangan dibawah ini, mengajukan permohonan menjadi petugas kesehatan haji 1437 H / 2016 M sebagai : PPIH/PERAWAT
dengan kelengkapan data sebagai berikut;
Data Pribadi
Nomor KTP
: 7471041111810004
Nama
: ERMAN DJAFAR PARINNAI
Tempat Lahir
: ANDUONOHU
Tanggal Lahir
: 11-11-1981
Jenis Kelamin
: LAKI-LAKI
Status
: MENIKAH
Nomor Buku Nikah
: 224/23/VII/2005
Alamat
: JL.MANUNGGAL NO.29
KEL.ANDUONOHU KEC.POASIA
Kode Pos
: 93232
No. Telp. Rumah
: TIDAK ADA
No. HP
: 085241579881
Email
: ERMANDJAFAR@GMAIL.COM
Email
: DJAFARERMAN@GMAIL.COM
Propinsi
: SULAWESI TENGGARA
Kabupaten/Kota
: KOTA KENDARI
Data Ijazah
Nomor Ijazah SMA/Setara
: 231020357713
Jurusan
: SMA/SMU/SMEA/SMK/STM/MA
Tanggal Dikeluarkan Ijazah
: 29-05-1999
Diploma
Nomor Ijazah Diploma
: 027/2002
Jurusan
: DIPLOMA / AKADEMI BIDANG
KEPERAWATAN
Tanggal Dikeluarkan Ijazah
: 23-12-2002
S1/Setara
Nomor IJazah S1/Setara
: 06STIKESMWKP2008
Jurusan
: S1 BIDANG KEPERAWATAN
Tanggal Dikeluarkan Ijazah
: 25-11-2008
S2/Setara
Nomor IJazah S2/Setara
: Jurusan
: Tanggal Dikeluarkan Ijazah
: -S3/Setara
Nomor IJazah S3/Setara
: Jurusan
: Tanggal Dikeluarkan Ijazah
: -Profesi
Nomor Ijazah Profesi
: 091IJZSTIKA2014
Profesi
: NERS
Pendidikan
Pendidikan (Sesuai Minat Tugas)
Jenis Sertifikasi Bahasa Inggris
Skor Bahasa Inggris

: DIPLOMA / AKADEMI BIDANG

KEPERAWATAN
: TOEFL
: 360

Riwayat Kesehatan
Apakah anda merokok?
Punya Asuransi Kesehatan

: TIDAK
: ASURANSI BPJS

Sertifikat Seminar/Workshop/Simposium tentang Kesehatan Haji

Apakah pernah mengikuti kegiatan
: TIDAK
Seminar/Workshop/Simposium tentang Kesehatan Haji
Sertifikat Kegawat Daruratan
#1
#2

: BTCLS / 2009 /
279/P.PROV-PPNI/IV/2009
: BTCLS / 2015 /
019/YPIK/BTCLS/AK.III/I/2015

#3
#4
#5

: -/-/: -/-/: -/-/-

Pengalaman Berhaji
Pernah sebagai Petugas
Rentang Waktu #1
Rentang Waktu #2
Rentang Waktu #3

:
:
:
:

TIDAK PERNAH
-

Pernah sebagai Jamaah

Rentang Waktu #1
Rentang Waktu #2
Rentang Waktu #3

:
:
:
:

TIDAK PERNAH
-

Pengalaman sebagai TIm Penyelenggara Kesehatan Haji

SK TIM Penyelenggara Kesehatan Haji (#1)
: sebagai
: SK TIM Penyelenggara Kesehatan Haji (#2)
: sebagai
: Pekerjaan Sekarang
Status Kepegawaian
NIP/NRP/Nomor Pegawai
Nomor SK
Tanggal SK
Masa Kerja Pegawai
Status Kelembagaan
Jenis Satuan Kerja
Unit Kerja
Nama Unit Kerja
Bagian
Jenis Jabatan
Sebagai
Mulai Tugas
Alamat Unit Kerja
Telp. Unit Kerja
Propinsi
Kabupaten/Kota

Mengetahui,
*) Pimpinan Instansi

Dr.H. Abdul Razak,M.Kes

NIP : 19660312 200003 1 002

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

PNS
198111112003121003
821.1/3990
29-11-2004
10
SKPD
Fasilitas Pelayanan Kesehatan
RUMAH SAKIT
IBS (INSTALASI BEDAH SENTRAL)
HIGH CARE
FUNGSIONAL
PERAWAT
12-04-2004
JL.KAPTEN PIERRE TENDEAN NO.50
KEL.BARUGA KEC.BARUGA
: 04013195611
: SULAWESI TENGGARA
: KOTA KENDARI

Atasan Langsung

Dr. H. Syamsul Rijal, Sp. B

NIP : 19670601 199803 1 006

Pemohon

ERMAN DJAFAR PARINNAI

NIP : 198111112003121003
*dilengkapi dengan materai 6000

*)
1. Rumah Sakit oleh Direktur RS

2. Klinik oleh Pimpinan Klinik

3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES

Potong bagian bawah ini dan tempelkan pada amplop pengiriman berkas

PPIH/PERAWAT

KEPADA YTH

PANITIA REKRUTMEN PPIH PUSAT

PO BOX Rekrutmen PKHI Pusat Jakarta Mampang 12700

HASIL TES POTENSI

Nama
Nomor Registrasi PKHI
PKHI
Periode
Hasil Tes Potensi

:
:
:
:
:

ERMAN DJAFAR PARINNAI

NR143700000953
PPIH/PERAWAT
1437 H / 2016 M
70

KELENGAKAPAN BERKAS
Nama
Nomor Registrasi PKHI
Jenis Tenaga
Periode

:
:
:
:

DAFTAR TILIK

ERMAN DJAFAR PARINNAI

NR143700000953
PPIH / PERAWAT
1437 H

No

JENIS

KELENGKAPAN BERKAS

WAJIB

Fotokopi KTP diperbesar 2 kali*).

WAJIB

Asli Form Registrasi Online, dilengkapi: Cap Basah, Tanda Tangan, Materai
Rp. 6000*).

WAJIB

Asli Hasil Seleksi Potensi Peminatan PKHI.

WAJIB

Fotokopi Ijazah SMU/SMK/Sederajat, jika hilang harus disertakan surat

keterangan barang hilang dari kepolisian*).

WAJIB

Fotokopi Ijazah sesuai peminatan tugas, dilegalisir sesuai ketentuan yang

berlaku (Ketentuan: Keputusan Kepala BKN No.11 Tahun 2002)*).

WAJIB

Fotokopi SK Kenaikan Pangkat Terakhir, dilegalisir oleh pejabat yang

berwenang/Pimpinan Satker*), bagi Pendaftar Pegawai Negeri,

WAJIB

Asli ResumeMedical Check-Up, yang diterbitkan minimal pada bulan

Oktober 2015.

WAJIB

Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku bagi Dokter,
Perawat, Apoteker dan Tenaga Teknis Kefarmasian.*)

WAJIB

Fotokopi Surat Izin Praktik/Kerja(SIP/SIK/SIPA) atau surat keterangan

praktik dari Dinas Kesehatan setempat *).

10

WAJIB

Fotokopi Buku Nikah,bagi Pendaftar Status MENIKAHjika hilang harus

disertakan surat keterangan barang hilang dari kepolisian*).

11

WAJIB

Asli Surat Izin dari Instansi,dilengkapi: Tanda tangan Pimpinan Instansi dan
Cap Basah (Formulir 1).

12

WAJIB

Asli Surat Keterangan Pengalaman Kerja, dilengkapi: Tanda tangan Pimpinan

Instansi dan Cap Basah (Formulir 2).

13

WAJIB

Asli Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak, dilengkapi: tanda tangan

diatas materai Rp.6.000 (Formulir 3).

14

WAJIB

Asli Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi (Formulir 5).

15

PENDUKUNG

Stopmap Folio Berwarna Sesuai Jenis Minat Tugas.

16

PENDUKUNG

Fotokopi Sertifikat Pelatihan, yaitu: ACLS, ATLS, ATCLS, GELS, BCLS,

BTCLS, dan/atau BCLS/ Emergency Nursing/PPGD yang dilegalisiroleh
kepala bagian yang membidangi kepegawaian pada unit kerjanya.

17

PENDUKUNG

Fotokopi Sertifikat Partisipasi Seminar/Workshop/Simposium dan Pelatihan

tentang Kesehatan Haji.

18

PENDUKUNG

Surat Keputusan sebagai Petugas Pelaksana Kegiatan Kesehatan Haji, antara

lain: Pemeriksa Kesehatan Jemaah Haji, PPIH Embarkasi/Debarkasi Bidang
Kesehatan, Pembinaan Kesehatan Haji, Petugas Kesehatan Haji

19

PENDUKUNG

Fotokopi Kartu Peserta Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) dan / atau asuransi
kesehatan lainnya

20

PENDUKUNG

Fotokopi surat Sertifikat Kemampuan Bahasa Inggris(Toefl, Toeic, dll)yang

dilegalisir oleh Lembaga Pendidikan Bahasa Inggris atau pimpinan instansi.

CEK

FORMULIR 1

SURAT IZIN INSTANSI

Nomor : ..........................................
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:
NIP/NRP
:
Jabatan
:
Instansi
:
Sebagai atasan langsung dari :
Nama
Nomor Registrasi PKHI
NIP/NRP
Jabatan
Pangkat Golongan
Unit Kerja

:
:
:
:
:
:

ERMAN DJAFAR PARINNAI

NR143700000953
198111112003121003

IBS (INSTALASI BEDAH SENTRAL)

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan kami memberikan IZIN kepada yang
bersangkutan untuk :
1. Mengikuti seluruh tahapan Rekrutmen Petugas Kesehatan Haji Indonesia.
2. Menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia Tahun 1437 H / 2016 M, apabila yang bersangkutan
dinyatakan LULUS.
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.
Mengetahui,
..................., ................
*) Pimpinan Instansi
Atasan Langsung

....................................
(Nama Lengkap dan Gelar)

....................................
(Nama Lengkap dan Gelar)

NIP / NRP :

NIP/NRP :

Dilengkapi TTD dan Cap Basah

Dilengkapi TTD

Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi

*)
1. Rumah Sakit oleh Direktur RS
2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM

9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES

FORMULIR 2

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor : ..........................................
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
NIP/NRP
Jabatan
Instansi

:
:
:
:

Sebagai atasan langsung dari :

Nama
Nomor Registrasi PKHI
NIP/NRP
Jabatan
Pangkat Golongan
Unit Kerja

:
:
:
:
:
:

ERMAN DJAFAR PARINNAI

NR143700000953
198111112003121003

IBS (INSTALASI BEDAH SENTRAL)

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di Unit Kerja IBS (INSTALASI BEDAH SENTRAL) terhitung
tanggal..............s.d................., memiliki pengalaman dan kapasitas melaksanakan tugas sebagai (dokter/ dokter gigi/ dokter
spesialis/ perawat/ Apoteker/ tenaga teknis kefarmasian/ sanitasi-surveilans/ rekam medik/ teknisi elektromedik/ radiografer/
analis kesehatan/ siskohatkes/ nutrisionis dan dietisian (pilih salah satu)).
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.
Mengetahui,
..................., ................
*) Pimpinan Instansi
Atasan Langsung

....................................
(Nama Lengkap dan Gelar)

....................................
(Nama Lengkap dan Gelar)

NIP / NRP :

NIP/NRP :

Dilengkapi TTD dan Cap Basah

Dilengkapi TTD

Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi

*)
1. Rumah Sakit oleh Direktur RS
2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES

FORMULIR 3

SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: ERMAN DJAFAR PARINNAI
Nomor Registrasi PKHI
: NR143700000953
NIP/NRP
: 198111112003121003
Jabatan
:
Pangkat Golongan
:
Unit Kerja
: IBS (INSTALASI BEDAH SENTRAL)
Dengan ini menyatakan bahwa saya:
1. Tidak terlibat dalam proses hukum sampai dengan menyelesaikan tugas sebagai Petugas
Kesehatan Haji Indonesia (PKHI) Tahun 1437H/2016M. (.......)
2. Tidak memahrami atau dimahrami (suami/istri/orang tua/mertua) sebagai jemaah/petugas
haji, apabila ditunjuk menjadi PKHI Tahun 1437H/2016M. (.......)
3. Bersedia dan sanggup mengikuti seluruh proses rekrutmen PKHI, mentaati semua aturan
yang berlaku, ditugaskan dengan penempatan sesuai kebutuhan operasional dan
menyelesaikan seluruh tugas. (.......)
4. Dapat/mahir menggunakan komputer dan mampu bekerja dengan menggunakan akses
internet. (.......)
5. Perokok/bukan perokok*) dan bersedia tidak merokok pada saat mengikuti pelatihan calon
PKHI dan menjalankan tugas sebagai PKHI. (.......)
Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas, maka saya bersedia :
a. Dibatalkan sebagai calon Petugas Kesehatan Haji Indonesia
b. Dibatalkan dan dipulangkan sebagai petugas kesehatan haji Indonesia sebelum tugas
selesai.
c. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Indonesia.
d. Dikenakan sanksi administrasi baik individu maupun institusi tempat bekerja.
Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun.
..................., ................
Yang membuat pertanyaan

....................................
(Nama Lengkap dan Gelar)

NIP/NRP : 198111112003121003
Dilengkapi TTD dan Materai 6000

Catatan:
*) Coret yang tidak perlu
(.......) Setiap point pernyataan yang disetujui wajib diparaf pada tempat yang disediakan

FORMULIR 5

SURAT REKOMENDASI ORGANISASI PROFESI

Nomor : ..........................................
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
Jabatan

:
:

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama
Nomor Registrasi PKHI
Nomor Anggota
Unit Kerja

: ERMAN DJAFAR PARINNAI

: NR143700000953
:
: IBS (INSTALASI BEDAH SENTRAL)

Adalah benar tercatat sebagai anggota Organisasi Profesi ......................... (IDI/PPNI/IAI/................. (pilih salah satu))
dan menunjukkan Integritas Profesi yang baik serta layak untuk bertugas menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia
(PKHI) tahun 1437 H / 2016 M.
Demikian, surat rekomendasi ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.
..................., ................
Yang membuat pernyataan

........................................
(Nama Lengkap dan Gelar)

NIP/NRP :
Dilengkapi cap basah

Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi