Kategori : PPIH Propinsi : JAWA TIMUR Kab/Kota : KAB.

LUMAJANG

11-03-2011

Yang terhormat,

Panitia Rekrutmen Petugas Kesehatan Haji Tahun 2011M/ 1432 H,

Saya yang bertandatangan dibawah ini, mengajukan permohonan calon petugas kesehatan haji 2011 M/
1432 H sebagai : PPIH/PERAWAT BALAI PENGOBATAN HAJI INDONESIA

Identitas Pemohon

Nama Pemohon : ABDUL WAHAB CAHYONO

Tgl. Lahir : 16-05-1969
KTP No. : 3508081605690001
Umur : 41
Nama Istri/Suami : DEVVY EKO RAHADIANTI
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Alamat pemohon : KRAJAN TIMUR RT. 08 RW. 06 ROWOKANGKUNG LUMAJANG
Kode pos : 67311
No Telp rumah :
No HP : 081358426401
Ukuran baju : L
No ukuran celana : 34
Pendidikan terakhir : S1 - S3 BIDANG KEPERAWATAN
Sertifikat : BCLS (2008)/PPGD (2000)
Pengalaman bertugas : TKHI (2004)
Status Kepegawaian : PNS
Masa Kerja : 22
Instansi : RUMAH SAKIT DAERAH
Nama Instansi : RSD DR. HARYOTO LUMAJANG
No Telp : 0334 - 881666
Unit Tugas/Instalasi : KEPALA RUANG RAWAT INAP VIP ANGGUR

1/4
Tempat Bekerja Saat ini

Jenis Jabatan : FUNGSIONAL

Jabatan : KEPALA RUANG
Jenis Tugas : PELAYANAN

Tempat Bekerja Sebelumnya

Unit Kerja/Instansi : -
Jenis Jabatan : -
Jabatan :
Jenis Tugas : -

Mengetahui,

*) Kepala Pemohon

ABDUL WAHAB CAHYONO

NIP / NRP : NIP/NRP :
*dilengkapi dengan stempel *dilengkapi dengan materai 6000

*)

1. Puskesmas oleh kepala Puskesmas

2. Rumah Sakit oleh Kepala Bidang SDM RS
3. Dinas Kesehatan oleh Kepala Dinas Kesehatan
4. UPT Pusat oleh Kepala UPT
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. Unit Utama Pusat oleh Kepala Bidang
7. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
8. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
9. Swasta oleh Kepala Dinas Kesehatan Setempat

2/4
No. Pendaftaran : 00029190 / Nama : ABDUL WAHAB CAHYONO

Tanggal Terima Berkas : _____________________________

Nama Petugas Penerima Berkas : _____________________________
NIP : _____________________________

Tanggal Pemeriksaan Berkas : _____________________________

Nama Petugas Pemeriksa Berkas : _____________________________
NIP : _____________________________

Checklist Checklist
No Berkas / Dokumen Penerima Pemeriksa Keterangan
Berkas Berkas
Print out registrasi online bagi PNS
dan Swasta di daerah diketahui oleh
kepala unit kerja dan mendapat
rekomendasi dari dinkes
1.
propinsi/kab/kota. Untuk PNS Pusat,
Kementerian/ Lembaga lain, UPT
Pusat, TNI/POLRI diketahui oleh
Kepala Unit Kerja masing-masing
Fotokopi KTP (Kartu Tanda
2.
Penduduk)
Fotokopi Ijazah pendidikan sesuai
peminatan bidang tugas yang
3. dilegalisir oleh kepala bagian
kepegawaian/ Kepala Bagian Tata
Usaha.
Fotokopi SK terakhir yang dilegalisir
oleh kepala bagian kepegawaian/
4. kepala bagian tata usaha, atau surat
pernyataan melaksanakan tugas
(SPMT) bagi pelamar swasta.
Fotokopi Sertifikat seperti ACLS,
ATLS, ATCLS, GELS, BCLS, BTLS
BTCLS, Emergency Nursing atau
5.
PPGD yang dilegalisir oleh kepala
bagian kepegawaian/ kepala bagian
tata usaha.
Fotokopi Surat Tanda Register (STR)
6. dan SIP yang masih berlaku bagi
tenaga dokter.
Fotokopi surat keterangan praktek
7. SIKP dan SIB yang masih berlaku
bagi tenaga perawat

3/4
 Surat keterangan sehat dari tim
8. pemeriksa kesehatan Puskesmas
atau rumah sakit pemerintah.
Surat rekomendasi dari instansi
9.
(formulir 1)

Surat keterangan tidak hamil bagi

10.
petugas wanita (formulir 2).
Surat izin tertulis dari suami/orang
11. tua/wali bagi petugas wanita (formulir
3).
Surat pernyataan tidak
12.
memahrami/dimahrami (formulir 4).
Surat pernyataan bersedia
13. ditempatkan sesuai kebutuhan saat
operasional (formulir 5).
14.
15.
16.
17.

4/4