REKRUTMEN TKH 2023

Provinsi : NUSA TENGGARA Kab/Kota : KAB.
LOMBOK
Kategori : TKH
BARAT TENGAH
Yang terhormat,
Panitia Rekrutmen Tenaga Kesehatan Kloter Tahun 1444 H / 2023 M,
Saya yang bertandatangan dibawah ini, mengajukan permohonan menjadi petugas Tenaga Kesehatan Kloter
1444 H / 2023 M sebagai : TKH/PERAWAT dengan kelengkapan data sebagai berikut:
Data Pribadi
Nomor KTP : 5202010808900003
Nama : REZA TRISNANDI HIDAYATULLOH
Tempat Lahir : PRAYA
Tanggal Lahir : 08-08-1990
Status : MENIKAH
JALAN SRIGANGGA KMP TIWUGALIH RT
Alamat : 07 RW 02 KELURAHAN TIWUGALIH
KECAMATAN PRAYA
Kode Pos : 83511
No. HP : 081805785542
Email : onteill.anteill@gmail.com
Provinsi : NUSA TENGGARA BARAT
Kabupaten/Kota : KAB. LOMBOK TENGAH
Data Ijazah
D3
Nomor Ijazah : 039/2012
Jurusan : PERAWAT
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 09-08-2012
Pendidikan
DIPLOMA / AKADEMI BIDANG
Pendidikan (Sesuai minat tugas) :
KEPERAWATAN
Sertifikat Kegawatdaruratan
#1 BTLS : 2011 / 1
#2 EMERGENCY NURSING : 2022 / 5558/DPW.PPNI/SM/X/2022
2022 /
#3 EMERGENCY NURSING :
19220129000001/0042/DPP.PPNI/SK/K.S/I/2022
#4 EMERGENCY NURSING : 2022 / 0337/DPP.PPNI/SK/K.S/II/2022
#5 EMERGENCY NURSING : 2022 / 0338/DPP.PPNI/SK/K.S/II/2022
SK Petugas
Tidak punya SK Petugas
Pekerjaan Sekarang
Status Kepegawaian : PNS
NIP/NRP/Nomor Pegawai : 199008082019021001
Masa Kerja Pegawai : 3 TAHUN
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
Status Kelembagaan :
(SKPD)
Jenis Satuan Kerja : FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
Unit Kerja : PUSKESMAS
Nama Unit Kerja : UPT BLUD PUSKESAMAS SANTONG
Bagian : RAWAT JALAN
Sebagai : PERAWAT RAWAT JALAN
Mulai Tugas : 01-02-2019
JALAN RAYA SANTONG KAYANGAN,
DESA SANTONG, KECAMATAN
Alamat Unit Kerja :
KAYANGAN, KABUPATEN LOMBOK
UTARA
Provinsi : NUSA TENGGARA BARAT
Kabupaten/Kota : KAB. LOMBOK UTARA
Mengetahui, ..........................., ....................

*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung
.................................... ....................................
(Nama Lengkap dan Gelar) (Nama Lengkap dan Gelar)
NIP / NRP : NIP / NRP :
Dilengkapi TTD dan Cap Basah Dilengkapi TTD
Pemohon
REZA TRISNANDI HIDAYATULLOH

NIP / NRP : 199008082019021001
* dilengkapi dengan materai 10.000
*)
1. Rumah Sakit oleh Direktur RS

2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
SURAT IZIN INSTANSI
Nomor: ....................................................
Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
NIP/NRP :
Jabatan :
Instansi :
Sebagai atasan langsung dari:
Nomor Registrasi : 1444202300023132
NIP/NRP : 199008082019021001
Jabatan :
Pangkat Golongan :
Unit Kerja : UPT BLUD PUSKESAMAS SANTONG
Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan kami
memberikan IZIN kepada yang bersangkutan untuk:
1. Mengikuti seluruh tahapan Rekrutmen Tenaga Kesehatan Kloter.
2. Menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia Tahun 1444 H / 2023 M, apabila yang bersangkutan
dinyatakan LULUS.
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

.................................... ....................................
Pemohon
REZA TRISNANDI HIDAYATULLOH

NIP / NRP : 199008082019021001
* dilengkapi dengan materai 10.000
Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi
*)

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA
Nomor: ....................................................

Nama :
NIP/NRP :
Jabatan :
Instansi :
Sebagai atasan langsung dari:
NIP/NRP : 199008082019021001
Jabatan :
Pangkat Golongan :
Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di Unit Kerja UPT BLUD PUSKESAMAS
SANTONG terhitung tanggal ......................... s.d ........................., memiliki pengalaman dan kapasitas
melaksanakan tugas sebagai ..........................................................................................................................
(tulis manual).
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.
Mengetahui, ..........................., ....................

.................................... ....................................
Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi
*)

SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK
NIP/NRP : 199008082019021001
Jabatan :
Jenis Tenaga :
Dengan ini menyatakan bahwa Saya:

1. Tidak terlibat dalam proses hukum sampai dengan menyelesaikan tugas sebagai petugas kesehatan haji
Indonesia tahun 1444 H / 2023 M
2. Bersedia dan sanggup mengikuti seluruh proses rekrutmen, mentaati seluruh peraturan yang berlaku dan
siap ditugaskan dan ditempatkan sesuai kebutuhan operasional di Arab Saudi.
3. Dapat bekerja bekerja secara teamwork dan menjaga soliditas team dalam menjalankan tugas.
4. Menjaga nama baik dan Integritas Pusat Kesehatan Haji.
5. Perokok/bukan perokok*) dan bersedia tidak merokok pada saat mengikuti pelatihan calon petugas
kesehatan haji dan menjalankan tugas sebagai petugas kesehatan haji.
Apabila saya melanggar pernyataan diatas, maka saya bersedia:

1. Dibatalkan sebagai petugas kesehatan haji Indonesia
2. Dipulangkan dari Arab Saudi sebelum tugas selesai.
3. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Republik Indonesia.
4. Dikenakan sanksi administrasi baik Individu maupun institusi tempat bekerja.
Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun.
..........................., ....................
Yang membuat pernyataan
....................................
(Nama Lengkap dan Gelar)
* Coret yang tidak perlu
NIP / NRP : 199008082019021001
Dilengkapi TTD dan materai 10.000

REKRUTMEN TKH 2023

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

REKRUTMEN TKH 2023

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Provinsi : NUSA TENGGARA Kab/Kota : KAB.

Mengetahui, ..........................., ....................

REZA TRISNANDI HIDAYATULLOH

1. Rumah Sakit oleh Direktur RS

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

REZA TRISNANDI HIDAYATULLOH

Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi

1. Rumah Sakit oleh Direktur RS

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Mengetahui, ..........................., ....................

1. Rumah Sakit oleh Direktur RS

Dengan ini menyatakan bahwa Saya:

Apabila saya melanggar pernyataan diatas, maka saya bersedia:

Anda mungkin juga menyukai