PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PUSIAN
Jln. AKD, Desa Pusian, Kec. Dumoga, Bol-Mong

FORMULIR 1
SURAT IZIN INSTANSI

Nomor : ..........................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. TINNY N. E. SONDAKH
NIP/NRP : 19681130 200212 2 001
Jabatan : Kepala Puskesmas Pusian
Instansi : Dinas Kesehatan

Sebagai atasan langsung dari :

Nama : SRININGSI HAMDAN UBEN
Nomor Registrasi PKHI : NR144000013134
NIP/NRP : 19861026 201001 2 002
Jabatan : Asisten Apoteker Pelaksana Lanjutan
Pangkat Golongan : Penata Muda Tingkat I, III/b
Unit Kerja : PUSKESMAS PUSIAN (KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW)

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan kami
memberikan IZIN kepada yang bersangkutan untuk :
1. Mengikuti seluruh tahapan Rekrutmen Petugas Kesehatan Haji Indonesia.
2. Menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia Tahun 1440 H / 2019 M, apabila yang bersangkutan
dinyatakan LULUS.

Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Pusian, 15 Oktober 2018

Mengetahui, Atasan Langsung

KEPALA DINAS KESEHATAN KEPALA PUSKESMAS PUSIAN

dr. Hj. SAHARA ALBUGIS, MPHM dr. TINNY N. E. SONDAKH

NIP: 19721226 200212 2 001 NIP: 19681130 200212 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PUSIAN
Jln. AKD, Desa Pusian, Kec. Dumoga, Bol-Mong

Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi *)

1. Rumah Sakit oleh Direktur RS
2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PUSIAN
Jln. AKD, Desa Pusian, Kec. Dumoga, Bol-Mong

FORMULIR 2

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor : ..........................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. TINNY N. E. SONDAKH
NIP/NRP : 19681130 200212 2 001
Jabatan : KEPALA PUSKEMAS PUSIAN
Unit Kerja : PUSKESMAS PUSIAN

Sebagai atasan langsung dari :

Nama : SRININGSI HAMDAN UBEN
Nomor Registrasi PKHI : NR144000013134
NIP/NRP : 19861026 201001 2 002
Jabatan : Asisten Apoteker Pelaksana Lanjutan
Pangkat Golongan : Penata Muda Tingkat I, III/b
Unit Kerja : PUSKESMAS PUSIAN (KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW)

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di Unit Kerja PUSKESMAS PUSIAN (KABUPATEN
BOLAANG MONGONDOW) terhitung tanggaL 18-09-2013 s.d. 15-10-2018, memiliki pengalaman dan kapasitas
melaksanakan tugas sebagai tenaga teknis kefarmasian.

Demikian, surat Keterangan Pengalaman Kerja ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui Atasan Langsung

KEPALA DINAS KESEHATAN KEPALA PUSKESMAS PUSIAN

dr. Hj. SAHARA ALBUGIS, MPHM dr. TINNY N. E. SONDAKH

NIP: 19721226 200212 2 001 NIP: 19681130 200212 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PUSIAN
Jln. AKD, Desa Pusian, Kec. Dumoga, Bol-Mong

Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi *)

1. Rumah Sakit oleh Direktur RS
2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES