Anda di halaman 1dari 1

RS. KH.

ABDURRAHMAN SYAMSURI (RS-ARSY)


MAHAD KARANGASEM AL ISLAMY
Jl. Pondok Pesantren Karangasem Muhammadiyah
Paciran Lamongan 62264
(Hunting) 082140997696 / 08563461110
Fax. (0322)666626

RS. KH. ABDURRAHMAN SYAMSURI (RS-ARSY)


MAHAD KARANGASEM AL ISLAMY
Jl. Pondok Pesantren Karangasem Muhammadiyah
Paciran Lamongan 62264
(Hunting) 082140997696 / 08563461110
Fax. (0322)666626

SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA


Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA


Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

Jabatan :

Jabatan :

Alamat :

Alamat :

Mengajukan permohonan kepada :

Mengajukan permohonan kepada :

Nama Perusahaan :

Nama Perusahaan :

Alamat

Alamat

No.

: .
Nama Obat

Jumlah

No.

11.

1.

12.

2.

13.

3.

14.

4.

15.

5.

16.

6.

17.

7.

18.

8.

19.

9.

20.

10.

: .
Nama Obat

Jumlah

Untuk keperluan RS. KH. Abdurrahman Syamsuri

Untuk keperluan RS. KH. Abdurrahman Syamsuri

dengan alamat : Jl. Pondok Pesantren Karangasem

dengan alamat : Jl. Pondok Pesantren Karangasem

Muhammadiyah Paciran Lamongan.

Muhammadiyah Paciran Lamongan.

Keterangan :

Keterangan :

Lamongan, ..
Pemesan,

( ........ )
SP.

Lamongan, ..
Pemesan,

( ........ )
SP.

Anda mungkin juga menyukai