Lampiran 12 PMA No.

2 Tahun 1990
- Pasal 8 ayat (3) huruf b –
Model N6

KANTOR DESA / KELURAHAN : TANJUNG RAMAN

KECAMATAN : PENDOPO
KABUPATEN / KOTA : EMPAT LAWANG

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 140 / / SKK / TJR / PDP / 2012

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

I. 1. Nama lengkap dan alias : ……………………………………………….

2. NIK : ……………………………………………….
3. Bin / Binti : ……………………………………………….
4. Tempat Tanggal Lahir : ……………………………………………….
5. Warganegara : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjan Terakhir : ……………………………………………….
8. Tempat tinggal terakhir : Desa Tanjung Raman Kecamatan Pendopo
Kabupaten Empat Lawang Sumatera Selatan

Telah meninggal dunia pada tanggal : ……………………………………………….

Di : ……………………………………………….
……………………………………………….

II. 1. Nama lengkap dan alias : ……………………………………………….

2. NIK : ……………………………………………….
2. Bin / Binti : ……………………………………………….
3. Tempat Tanggal Lahir : ……………………………………………….
4. Warganegara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjan : Wiraswasta
7. Tempat tinggal terakhir : ……………………………………………….
……………………………………………….

Adalah …………………… orang yang telah meninggal dunia tersebut diatas.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah dan jabatan dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanjung Raman, ………………… 20…..

Kepala Desa Tanjung Raman

ALI AMIN