SURAT PERNYATAAN

TELAH MASUK AGAMA ISLAM

Pada hari ini : .......................

Tanggal ..........................M / ................................................H,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :.....................................................................

Jenis Kelamin :.....................................................................

Tempat, Tanggal Lahir :.....................................................................

NIK :.....................................................................

Alamat :.....................................................................

Agama Terdahulu :.....................................................................

Atas kemauan sendiri dengan sadar, ridho dan ikhlas serta tanpa ada paksaan dari
siapapun, menyatakan diri saya dengan sungguh-sungguh memeluk agama Sislam dan
menjadi seorang muslim/ muslimah yang taat menjalankan syariat agama Islam, dengan
ini saya mengucapkan dua kalimat syahadat:

ُ ‫َأ ْشهَدُ َأ ْن اَل هَل َ اَّل‬

ِ ‫هللا َوَأ ْشهَدُ َأ َّن ُم َح َّمدً ا َر ُس ْو ُل‬
‫هللا‬
Artinya:
‫ِإ ِإ‬
"Saya bersaksi bahwa tiada Tuhan selain Allah. dan saya bersaksi bahwa Nabi
Muhammad adalah utusan Allah."

Selanjutnya saya berjanji:

1. Tidak akan kembali ke agama semula, karena hal tersebut merupakan pelecehan
agama.
2. Sanggup mempelajari dan menjalankan ajaran agama islam dengan sungguh –
sungguh.

Demikian pernyataan ini kami lakukan dihadapan para saksi akhirnya semoga
Allah S.W.T memberikan petunjuk kepada saya ke jalan yang benar.

Mengetahui,
Ketua Ta`mir Masjid AL-Falah Yang Menyatakan

Materai
10.000

.................................................. .........................................
Saksi – Saksi
1. Nama: .......................................... Tanda Tangan................................
2. Nama: .......................................... Tanda

Tangan.................................