1. ....................................... ( .................................... )
2. ....................................... ( .................................... )
Mengetahui
Ketua Yayasan Sunan Kalijaga ( YASUKA )
............................., .................................
Yang Membuat Pernyataan
...........................................................
Dinyatakan di :
Pada Tanggal :
Yang menyatakan :
( ) Penuntun
( HM.ZAINAL ABIDIN, S. Pt )
( )