Anda di halaman 1dari 3

Saksi – Saksi

1. ....................................... ( .................................... )

2. ....................................... ( .................................... )

Mengetahui
Ketua Yayasan Sunan Kalijaga ( YASUKA )

HM. ZANAL ABIDIN, S.Pt


*Coret yang tidak perlu
SURAT PERSETUJUAN ORANGTUA/SAUDARA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : ...................................................................
Umur : ...................................................................
Jenis Kelamin : ...................................................................
Agama : ...................................................................
Pekerjaan : ...................................................................
Alamat : ...................................................................
Bahwa kami selaku Orang Tua / Saudara dari seorang laki – laki / perempuan * :
Nama : ...................................................................
Umur : ...................................................................
Agama : ...................................................................
\ Pekerjaan : ...................................................................
Alamat : ...................................................................
Keberatan Putra/Putri/Saudara/Saudari/Saudari *kami untuk memeluk Agama Islam.
Demikian surat persetujuan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

............................., .................................
Yang Membuat Pernyataan
...........................................................

PERNYATAAN PEMBATALAN MEMELUK AGAMA ISLAM

Dengan ini saya ( Nama ) : ....................................


Tempat dan Tgl. Lahir : ....................................
Jenis Kelamin : ....................................
Pekerjaan : ....................................
Alamat : ....................................

Dengan kesadaran dan keikhlasan sendiri menyatakan pembatalan Agama Islam.

Dinyatakan di :
Pada Tanggal :
Yang menyatakan :
( ) Penuntun

( HM.ZAINAL ABIDIN, S. Pt )

Mengetahui : SAKSI - SAKSI


Ketua Yayasan Sunan Kalijaga ( YASUKA )

( )

HM.ZAINAL ABIDIN, S.Pt


( )

Anda mungkin juga menyukai